БОАРИ ОПЕРАЦИЯ

Содержание

• 1Показания
• 2Противопоказания
• 3Техника операции
• 4Прогноз

Показания

Плановую операцию производят при стриктуре или облитерации тазовых отделов мочеточников, образовавшихся гл. обр. после различных оперативных вмешательств (акушерские, гинекологические, урологические), а также при туберкулезе или ахалазии мочеточников. Показания к экстренному выполнению Б. о.— острая травма тазовых отделов мочеточников на значительном протяжении, когда исключается возможность наложения уретероуретеро- или уретероцистоанастомоза.

Противопоказания

Противопоказания к Б. о.: раковая инфильтрация тазовой клетчатки, сморщенный мочевой пузырь после интерстициального цистита.

Ранее проведенный курс лучевой терапии не является абсолютным противопоказанием к операции, хотя выполнение ее при этом связано со значительными техническими трудностями.

Техника операции

При подготовке к операции необходима тщательная санация мочевой системы в тех случаях, когда имеются мочевые свищи, особенно открывающиеся во влагалище.

Операцию производят под интратрахеальным наркозом с применениеммиорелаксантов (см.) и искусственной вентиляции легких. Наиболее удобным является разрез Пирогова (см.Пирогова разрез), который обеспечивает доступ к мочеточникам и мочевому пузырю. При двустороннем поражении мочеточников более благоприятные условия создает надлобковый дугообразный разрез. Однако применение внебрюшинного доступа может быть затруднено наличием спаечного процесса. В таких случаях применяется трансперитонеальный доступ, который облегчает мобилизацию мочеточников. Б. о. состоит из 4 основных этапов: 1) мобилизация мочеточника; 2) иссечение лоскута из мочевого пузыря; 3) формирование искусственного отдела мочеточника; 4) наложение мочеточниково-пузырного анастомоза. Выделяя мочеточники из окружающей плотной рубцовой ткани, нужно стремиться сохранить адвентициальную оболочку, чтобы избежать ишемии и некроза после операции. Мочеточники пересекают выше места облитерации, в пределах здоровых тканей, что важно для обеспечения достаточного кровоснабжения. Это способствует приживлению мочеточников и гарантирует хорошую проходимость и функцию анастомозов. В проксимальный конец мочеточника вводят на глубину 10—12 см полиэтиленовый катетер.

После выделения мочевого пузыря иссекают на его передне-боковой поверхности лоскут шириной 2—2,5 см, длиной 10—12 см. Основание лоскута должно быть примерно в 1/2 раза шире дистального конца и располагаться у дна пузыря, благодаря чему обеспечивается кровоснабжение его за счет ветвей верхней пузырной артерии. При двусторонней облитерации мочеточников одновременно выкраивают лоскуты: из свода пузыря в виде горизонтально расположенной буквы Н, либо два лоскута по вертикали, или один широкий лоскут, с к-рым соединяют оба мочеточника.

Лучшие условия питания лоскута создаются при продольном рассечении мочевого пузыря по средней линии. Затем обе половины рассеченной стенки отводят в стороны и мочеточники соединяют с ними одним из следующих способов:

Операция восстановления мочеточника (на катетере) по Боари (некоторые способы): 1 — инвагинация мочеточника в трубку из стенки мочевого пузыря; 2 — конец мочеточника с трубкой, образованной из стенки мочевого пузыря, подготовлены к сшиванию конец в конец.

1. Инвагинационный метод — культю мочеточника погружают в пузырную трубку на глубину 1 — 1,5 см (рис., 1) и фиксируют швами к демукозированной его поверхности. При этом особое внимание обращают на то, чтобы слизистые оболочки были точно сопоставлены; в определенной степени это устраняет опасность образования стриктур анастомозов.

2. Анастомоз конец в конец: соединяют, как правило, косо срезанные концы пузырной трубки и мочеточников (рис., 2).

3. Имплантация культей мочеточников в подслизистый туннель на протяжении 1,5—2 см с последующим проведением их концов в просвет пузырной трубки.

Основными условиями, обеспечивающими успех операции, являются: хорошее кровоснабжение стебля, отсутствие натяжения в месте соединения мочеточника с пузырной трубкой и достаточный диаметр анастомоза.

Анастомоз накладывают с помощью узловатых кетгутовых швов. Затем закрывают дефект мочевого пузыря, предварительно выводя конец резинового дренажа наружу — у женщин по мочеиспускательному каналу, у мужчин — через дополнительный разрез на передней стенке мочевого пузыря; рядом с анастомозом устанавливают еще одну резиновую трубку. В нижний угол раны подводят пучок тонких резиновых дренажей. У больных с обильно развитой подкожной жировой клетчаткой рану дренируют через запирательное отверстие, а затем послойно ушивают до дренажа.

Формирование анастомозов осуществляют на предварительно введенном в просвет мочеточника катетере или трубке (шине). Лучшими являются полиэтиленовые трубки, т. к. они меньше инкрустируются мочевыми солями, но диаметр их не должен превышать № 12—14 по Шарьеру.

Трубки такого диаметра не угнетают развития эпителия и не вызывают рубцовых изменений в мочеточниках и в окружающей клетчатке.

Трубки из мочеточника удаляют обычно на 10-е сутки, т. к. более длительное их пребывание вызывает лимфоцитарную инфильтрацию, гипертрофию и фиброз стенки; пузырные дренажи — через 2 нед. При наличии нефростомы дренаж извлекают после установления проходимости мочеточниково-пузырного анастомоза.

Прогноз

Непосредственные результаты в большинстве случаев удовлетворительные. Критерием благополучного исхода Б. о. является свободный отток мочи из почечной лоханки в мочевой пузырь и ликвидация инфекции; такие исходы наблюдаются в 75—80% случаев. Свищи в области анастомозов наблюдают примерно в 8% случаев, преимущественно у больных, которые ранее подвергались лучевой терапии. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс встречается примерно у 7% больных.

Летальность непосредственно после Б. о. составляет 2—3%. Основная причина смерти — перитонит. Основным осложнением в отдаленном периоде является стеноз анастомоза, развивающийся в 5—6% случаев и приводящий к гибели почечной ткани.

Библиография: Нан Д. В. Восстановительная хирургия мочеточников, М., 1973; Boari A. L’uret?ro-cysto-n?ostomie, Ann. Mai. Org. g6n.-urin., t. 17, p. 1059, 1141, 1899; Burns R. Reconstruction of the lower ureters by a tube made from bladder flaps, J. Urol. (Baltimore), v. 74, p. 348, 1955; С a u g h 1 a n G. V. Ureterovaginal fistula, repair of ureteral defect by use of bladder flap, ibid., v. 58, p. 428, 1947; Cukier J. Ь’орёгаШп de Boari, Acta urol. belg., t. 34, p. 15, 1966; N y s t r о m G. Beitrage zur Chirurgie der Ureteren, Nord. med. Ark., Bd 51, S. 109, 1918; Ockerb lad N. F. Reimplantation of ureter into bladder by flap method, J. Urol. (Baltimore), v. 57, p. 845, 1947.

Д. В. Кан.

^

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е изданиематрица коды судьбы