ДИСФАГИЯ (dysphagia; греч, dys- + phagein есть, глотать) — затрудненное глотание; симптом заболеваний пищевода, смежных с ним органов или неврогенных расстройств акта глотания. Иногда нарушенияглотания (см.) достигают степени афагии (полной невозможности глотания).

Основныепричины Дисфагии можно объединить в четыре группы:

1. Заболевания глотки (травматические, воспалительные и др.), Д. может наблюдаться, напр., при остром тонзиллите, паратонзиллярном абсцессе, аллергическом отеке тканей глотки, при переломе подъязычной кости (dysphagia Valsalvae).

2. Поражения нервной системы и мышц, участвующих в акте глотания. Такую природу имеет Д. при бульбарных параличах, при бешенстве, ботулизме, тетании, невритах подъязычного нерва, а также при дерматомиозите. Особое место занимает Д. вследствие функциональных расстройств нервной регуляции глотания (при неврозах).

3. Сдавление пищевода близлежащими с ним аномальными или патол, образованиями. Чаще всего оно связано с объемными процессами в средостении (опухоли, значительное увеличение лимф, узлов), реже — со склерозирующим медиастинитом; весьма редко причиной Д. бывает сдавление пищевода аномально расположенной правой подключичной артерией или плечеголовным стволом (dysphagia lusoria), двойной дугой аорты, аневризмой аорты или остеофитами при остеохондрозе позвоночника.

4. Различные заболевания и поражения пищевода (травмы, ожоги, опухолевые, воспалительные и дистрофические процессы).

В патогенезе Д. при заболеваниях пищевода основное значение имеет эзофагоспазм, вызываемый раздражением измененного участка слизистой оболочки пищевода пищевым комком. Степень Д. обычно пропорциональна степени патол, изменений слизистой оболочки пищевода. Роль эзофагоспазма остается, по-видимому, значительной и в развитии Д. при механических нарушениях проходимости пищевода (рубцовый стеноз, рак), т. к. Д. обычно возникает раньше, чем выявляются существенное механическое препятствие прохождению пищи и нарушения растяжимости стенок пищевода.

При заболеваниях глотки и органических поражениях нервной системы Д. обычно сочетается с рядом других субъективных и объективных симптомов, облегчающих распознавание основной болезни. При истерическом неврозе, а также на ранних стадиях некоторых заболеваний (в т. ч. опухолей) пищевода Д. может быть единственным субъективным проявлением болезни, и распознавание природы Д. может представить значительные трудности. На практике дифференциальная диагностика в таких случаях проводится в два этапа. Вначале устанавливают, имеет ли Д. так наз. функциональную природу или она связана с органическим поражением пищевода. На втором этапе проводится обследование больного для окончательного распознавания основного заболевания, обусловившего Д.

Функциональная Д. характеризуется эпизодическим возникновением или перемежающимся течением и провоцируется проглатыванием не столько плотной, сколько раздражающей (напр., горячей или холодной) пищи. Д. вследствие истерического невроза может наблюдаться при проглатывании жидкой пищи и даже воды, но отсутствовать при глотании плотной пищевой массы. Степень функциональной Д. со временем обычно не изменяется.

Для Д. органической природы характерны отсутствие ремиссий и связь Д. с плотностью принимаемой пищи. Запивание пищи водой обычно приносит облегчение. При опухолях пищевода степень Д. со временем обычно медленно прогрессирует. Д. может сопровождаться резкой загрудинной болью при глотании (dysphagia dolorosa), что характерно для язвенных поражений пищевода (в т. ч. при туберкулезе), для рефлюкс-эзофагита и реже наблюдается при раке пищевода.

Для ориентировочного определения уровня поражения пищевода можно использовать измерение времени от начала глотка до появления ощущения задержки пищи. В норме пищевой комок проходит шейный отдел пищевода через 1 — 1,5 сек., грудной — через 5—6 сек., т. е. через 6—8 сек. пища поступает в желудок.

При дифференциальной диагностике заболеваний пищевода, сопровождающихся Д., должно быть учтено, что Д. — частый симптом острогоэзофагита (см.). При раке пищевода Д. наблюдается у большинства больных, причем в 25% случаев она является первым симптомом заболевания. Относительно частые причины Д. — инородные тела, внедренные в стенку пищевода, в т. ч. мелкие (рыбьи кости и др.); грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, осложненная рефлюкс-эзофагитом или пептической язвой пищевода; ахалазия кардии (см.Кардиоспазм), стенозы пищевода после хим. ожогов. В плане обследования при необходимости учитывают также возможность Д. вследствие дистрофических изменений слизистой оболочки пищевода, наблюдающихся при железодефицитной анемии (сидеропеническая Д., или синдром Пламмера— Винсона), лейкозах, агранулоцитозе, пеллагре, при так наз. синдроме Шегрена (см.Шегрена синдром), а также кандидозное поражение пищевода вследствие бессистемной антибактериальной терапии (антибиотиками).

При подозрении на органическую природу Д. во всех случаях обязательно осуществляется целенаправленное рентгенол, исследование пищевода и желудка, в ряде случаев показана фиброэзофагоскопия с биопсией (см.Эзофагоскопия).

Лечение должно быть направлено на устранение основного заболевания. При тяжелой степени Д. органической природы и невозможности ее причинного лечения в ряде случаев производитсягастростомия (см.).

Рис. 1. Схемы рентгенограмм пищевода при некоторых видах его изменений, явившихся причиной развития дисфагии: 1 — норма (для сравнения); 2 — смещение пищевода (указано стрелкой) при праволежащей дуге аорты; 3 — ахалазия пищевода («идиопатическое расширение 1-го типа» при кардиоспазме — указано стрелкой); 4 — типичный перегиб пищевода при dysphagia lusoria (см. рис. 2); 5 — сегментарный спазм пищевода и кардиоспазм; 6 — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (указана стрелкой) с сопутствующим эзофагитом; 7 — рак кардиального отдела желудка (указан стрелкой) со вторичным сужением пищевода; 8 — сужение пищевода при склерозировании клетчатки средостения.

Рентгенологическое исследование при дисфагии

Ввиду многочисленности причин Д. рентгенол, исследование должно проводиться целенаправленно, с достаточной полнотой путем рентгеноскопии и рентгенографии (рис. 1). При необходимости применяются дополнительные методы исследования, как рентгенол., так и другие, в т. ч. радиоизотопное сканирование.

С целью исследования функциональных изменений пищевода целесообразно применениерентгенокинематографии (см.) или серийной крупнокадровойфлюорографии (см.) через электронно-оптический усилитель и соответствующую камеру для снимков 70 X 70 мм или 100 X 100 мм. Для уточнения диагностики при интрамуральных опухолях методом выбора являетсяпариетография (см.) с наложениемпневмомедиастинума (см.) в сочетании стомографией (см.). При подозрении на опухолевое сужение пищеводно-желудочного перехода целесообразно исследование в условияхпневмоперитонеума (см.).

Как правило, в начале исследования применяют жидкую бариевую взвесь; только убедившись в том, что она свободно проходит по пищеводу, можно переходить к применению густой бариевой пасты. Во всех случаях следует применятьПолипозиционное исследование (см.) пищевода и желудка, к-рое позволяет увидеть ряд важных деталей (напр., изъязвление опухоли). Исследование рельефа слизистой оболочки пищевода проводят в горизонта льном положении пациента. Кардиальный отдел желудка при подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы исследуют в положении пациента лежа на животе с поворотами в косые проекции. При подозрении на опухоль кардиального отдела желудка используют метод осаждения бария на слизистой оболочке верхнего отдела желудка. После приема пациентом бариевой взвеси его укладывают на несколько минут на кушетку в положение на спине, затем исследование проводят в вертикальном положении больного. При необходимости применяют раздувание желудка газовыделяющей смесью.

Перед рентгенол, исследованием необходимо выяснить ряд обстоятельств, имеющих существенное значение для выбора рациональной последовательности в применении тех или иных диагностических приемов. Это особенно важно потому, что пациенты иногда не могут самостоятельно отличить истинную Д. от симптомованорексии (см.), загрудинных болей и т. п. Следует, в частности, уточнить давность Д., наличие или отсутствие сопутствующих болей, субъективную локализацию уровня препятствия при глотании, зависимость Д. от характера принимаемой пищи. Оценивают также общее состояние пациента (вес, возраст, психоневрол. статус).

Рис. 2. Схематическое изображение аномального отхождения плечеголовного ствола (1), который, деформируя пищевод (3), вызывает дисфагию, т. н. dysphagia lusoria. Безымянная артерия проходит от левой половины дуги аорты (4), между пищеводом и трахеей (2).

В процессе исследования учитывают, что Д. при опухолях зависит от типа опухоли, характера ее роста (экзофитный, эндофитный), локализации, степени вовлечения соседних органов и т. д. При раке пищевода даже крупные экзофитные опухоли мягкой консистенции часто сопровождаются лишь незначительной Д., в то время как эндофитные стенозирующие раки обусловливают выраженную Д. При высоко расположенных опухолях Д. возникает рано и быстро нарастает. Опухоли пищеводно-желудочного перехода в зависимости от их локализации в одних случаях сопровождаются значительной Д., в других — маловыраженной. В частности, субкардиальные раки нек-рое время протекают без Д.; она появляется лишь при вторичной инфильтрации клетчатки вокруг пищеводного отверстия диафрагмы. Это требует тщательного обследования области кардии желудка, а также субкардии при всяком нарушении проходимости брюшной части пищевода. При лейомиомах пищевода обычно наблюдается несоответствие выраженности Д. размерам опухоли: даже большие лейомиомы могут давать лишь незначительную Д.

При грыже пищеводного отверстия диафрагмы Д. появляется гл. обр. при осложнении грыжи рефлюкс-эзофагитом; она сочетается с изжогой, имеет непостоянный характер. Рентгенол, исследование в этих случаях направлено на выявление как самой грыжи, так и рефлюкс-эзофагита. При ахалазии пищевода с выраженной его атонией рентгенол, картина не вызывает затруднения в дифференциальном диагнозе (см.Кардиоспазм). При ахалазии без атонии пищевода дифференциальный диагноз облегчается применением некоторых фармакол, проб (проба с атропином, прозерином и др.), устраняющих спастические изменения, напр, «поэтажный» спазм пищевода (последовательное сокращение различных отделов пищевода).

При Д., связанной с правосторонним расположением дуги аорты, пищевод на месте перекреста с аортой оказывается смещенным не вправо и кзади, как обычно, а влево и кпереди.

При Д., обусловленной необычным расположением сосудистого пучка (dysphagia lusoria, рис. 2), рентгенологически наблюдается типичная картина вдавления (дефекта) лентовидной формы по передней или задней стенкам пищевода. Дефект тянется слева и снизу, вправо и кверху, обычно в подаортальном сегменте пищевода, по передней или задней стенке, нередко с нависанием стенки пищевода над местом вдавления.

Склерозирующий медиастинит дает рентгенол, картину, схожую с рубцовыми изменениями после ожоговпищевода (см.).

Библиография: Василенко В. X., Гpeбeнeв А. Л. и Сальман М. М. Болезни пищевода, М., 1971, библиогр.; Каган E. М. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, М., 1968; Моргенштерн А. 3. Ахалазия пищевода, М., 1968, библиогр.; Тагер И. Л. Ошибки и трудности в рентгенодиагностике рака желудка, М., 1959, библиогр.; Шалимов A. A., Саенко В. Ф. и Шалимов С. А. Хирургия пищевода, М., 1975.

^

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е изданиерассчитать матрицу судьбы