ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (ДМК; син.:функциональные маточные кровотечения, геморрагическая метропатия Шредера, овариальная метропатия) — одна из форм нарушения менструальной функции, проявляющаяся маточными кровотечениями, обусловленными нарушением ритмической продукции гормонов яичников.
ДМК по типу персистенции фолликулов впервые описал Р. Шредер в 1915 г. под названием «геморрагическая метропатия», а по типу атрезии фолликулов — его ученик Р. Мейер в 1920 г.
Содержание
Этиология и патогенез
Как правило, ДМК — проявление менее глубокого, чем приаменорее (см.), поражения системы гипоталамус — гипофиз — яичник — матка. Их причиной могут явиться стрессовые ситуации, неблагоприятные материально-бытовые условия, перемена климата, физ. переутомление, гиповитаминозы, интоксикации и инфекции (как острые, так и хронические, особенно такие, как грипп, ангина, хрон, тонзиллит и т. д.).
Стрессовые ситуации особенно часто являются причиной ДМ К в период полового созревания. В детородном возрасте ДМК могут быть следствием бывших воспалительных процессов половых органов.
ДМК нередко представляют собой проявление начальных стадий различных патол, состояний — болезни Иценко — Кушинга, акромегалии, склерокистозных яичников, нарушения функции щитовидной железы, надпочечников и других желез внутренней секреции.
В результате неблагоприятных воздействий факторов окружающей среды на организм возникают нарушения гипоталамо-гипофизарной системы с последующим появлением функционально-морфол. изменений в яичниках и матке или, наоборот, первичные изменения в яичниках и матке вторично вызывают изменения на уровне центральных механизмов, осуществляющих регуляцию менструальной функции.
Большинство авторов считает, что ДМК чаще являются проявлением первичного, а не вторичного нарушения функции гипоталамо-гипофизарной системы.
И. А. Мануйлова с соавт. (1973) при ДМК обнаружила три типа выделениягонадотропных гормонов (см.): 1) высокий ациклический характер экскреции лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов; 2) умеренное снижение экскреции гонадотропинов с ациклическим характером экскреции обоих гормонов; 3) низкий уровень (нередко экскреция ЛГ ниже чувствительности метода) экскреции гонадотропинов. Различный уровень экскреции гонадотропинов, как правило, коррелируется соответствующей продукцией эстрогенов. Такой характер нарушений гипофизарно-яичниковых взаимоотношений указывает на сохранение чувствительности ткани яичников к стимулирующему влиянию гонадотропинов, что свидетельствует о преимущественно первичном поражении гипоталамо-гипофизарной системы при ДМК.
ДМК — довольно частое страдание женщин, причем чаще всего они встречаются в переходные возрастные периоды — в периодполового созревания (см.) и вклимактерический период (см.). Частое возникновение ДМК в период полового созревания (так наз. ювенильные кровотечения) и в климактерии объясняется особой «уязвимостью» в это время системы гипоталамус — гипофиз — яичник — матка, и прежде всего гипоталамуса. В период полового созревания наступает морфол, зрелость гипоталамических структур, обеспечивающих гипоталамогипофизарную активность с формированием и закреплением характерной для них цикличности в выделении гормонов. В климактерии вследствие возрастной перестройки гипоталамуса нарушается строгая цикличность выделения гонадотропинов. Возникновению нарушения нейрогуморальных взаимоотношений в климактерии способствуют и первичные изменения на уровне яичников и матки. Если в период полового созревания рецепторная система яичников и матки еще функционально неполноценна, вследствие чего реакции яичников на гонадотропины и матки на гормоны яичников недостаточны, то в климактерии деятельность яичников и матки угасает, что также отражается на восприятии ими действия гормонов.
В зависимости от патогенетических механизмов, клинико-морфол, особенностей ДМК разделяют на две группы: ановуляторные и овуляторные кровотечения.
К ановуляторным относят кровотечения, вызываемые кратковременной ритмической персистенцией фолликула (см.Ановуляторный цикл) и длительной функцией фолликула (фолликулов) — персистенция или атрезия фолликулов.
К овуляторным относятся кровотечения, наступающие при сохраненном, но ускоренном за счет укорочения фолликулярной фазы цикле, при укорочении лютеиновой фазы (гиполютеинизм), при удлинении лютеиновой фазы цикла (гиперлютеинизм).
Чаще всего встречаются два вида ДМК — ановуляторные кровотечения по типу персистенции и атрезии фолликулов и овуляторные кровотечения по типу гиполютеинизма.
В основе ановуляторных ДМК лежит отсутствие овуляции и лютеиновой фазы. При ДМК по типу персистенции фолликулов один или несколько фолликулов достигают стадии зрелости и, не овулируя, продолжают персистировать, выделяя эстрогены в большом количестве, что вызывает изменения в гормонально зависимых органах — прежде всего в матке и влагалище. Атрезия фолликулов встречается значительно чаще, особенно в период полового созревания. При этом многие фолликулы растут, но, не достигнув стадии зрелости, подвергаются атрезии. Атрезия фолликулов сопровождается волнообразной секрецией эстрогенов с малыми колебаниями на невысоком уровне, что приводит к длительному постоянному эстрогенному воздействию. Длительное воздействие эстрогенов как в больших (при персистенции), так и в сравнительно небольших (при атрезии) количествах приводит в конечном итоге к гиперпластическим процессам в эндометрии.
При обратном развитии фолликулов в ответ на спад гормонов возникает кровотечение. Механизм кровотечения недостаточно изучен, но, по мнению большинства авторов, наибольшее значение имеет взаимосвязь изменений гормонального уровня в организме женщины с колебаниями сосудистого тонуса. В результате спада уровня гормонов возникает застойное полнокровие эндометрия, наступает нарушение кровообращения с гипоксией и нарушением обмена веществ в нем. Появляются дистрофические участки, некрозы, следствием чего является длительное и неравномерное отторжение эндометрия. Кроме изменений в сосудах, в механизме кровотечения имеет значение повышение чувствительности эндометрия к эстрогенам со снижением сократительной способности матки и затрудненное отторжение эндометрия вследствие уплотнения аргирофильной сетчато-волокнистой структуры слизистой оболочки тела матки.
Т. о., патол, процессы при ановуляторных ДМК одинаковы: продолжительное воздействие эстрогенов на матку, отсутствие овуляции и желтого тела, нарушение секреторных превращений эндометрия, гиперпластические процессы его в ответ на спад гормонов при выраженной сосудистой реакции эндометрия приводят к кровотечению.
Из овуляторных кровотечений чаще всего встречается ДМК при неполноценности желтого тела (гиполютеинизм). Оно обусловлено коротким и неполноценным развитием желтого тела, следствием чего является преждевременная гибель желтого тела или недостаточное выделение прогестерона. Не исключена возможность и недостаточной реакции рецепторного аппарата эндометрия на гормон желтого тела.
Клинические проявления
Ановуляторные ДМК характеризуются, как правило, задержкой менструаций, сменяющейся кровотечением; иногда ациклические кровотечения с задержкой менструаций перемежаются с кровотечениями с укороченным циклом.
Кровотечения, возникающие после задержки, различны по интенсивности (могут быть значительными и приводить к анемии) и продолжительности, всегда безболезненны. Как правило, при персистенции кровотечения более обильны и менее продолжительны, чем при атрезии. В юношеском возрасте кровотечения могут быть профузными и быстрее, чем у взрослых женщин, вызывают резкую анемию.
При осмотре женщины детородного возраста обычно ни в соматическом, ни в половом развитии отклонений от нормы не отмечается. В юношеском возрасте при ановуляции на фоне гнпоэстрогении может отмечаться отставание физ. развития, развития вторичных половых признаков и гениталий.
При овуляторных кровотечениях (гиполютеинизм) продолжительность менструального цикла сохранена, фолликулиновая фаза полноценна, но лютеиновая — недостаточна, вследствие чего до и после менструаций наблюдаются более или менее продолжительные, чаще необильные кровянистые выделения.
Тесты функциональной диагностики и экскреция половых гормонов. Данные гормональных исследований при ановуляторных кровотечениях разноречивы. Определяют различное количество эстрогенов в моче. Лорен и Белл (J. Loraine, E. Bell, 1968), А. С. Аронович и И. А. Мануйлова (1969) обнаруживали суммарные эстрогены в моче в пределах 20,1±0,77 — 21±0,77 мкг/сут. Изучение эстрогенов по фракциям выявляет преобладание эстрадиола (1 : 1 вместо 2 : 1), что связано с нарушением метаболизма эстрогенных гормонов на этапах превращения активных фракций в неактивные. Этот метаболизм при нормальной функции яичников регулируется прогестероном, который отсутствует при ДМК. Полную корреляцию между уровнем экскреции эстрогенов и клиникой не всегда можно получить из-за большой вариабельности показателей экскреции эстрогенов.
А. Ф. Добротина (1966) установила пять типов выделения эстрогенов, отражающих многообразие нарушений функции яичников при ДМК: низкий тип постоянной экскреции (не более 25 мкг/сут), высокий тип постоянной экскреции (более 25 мкг/сут), восходящий тип, тип с широким максимумом и колеблющийся тип экскреции эстрогенов. Выделение прегнандиола при этом ок. 2 мг/сут.
Тесты функциональной диагностики яичников — базальная температура, кариопикнотический индекс (КИ), феномен «зрачка» (степень зияния канала шейки матки), натяжение шеечной слизи (см.Менструальный цикл) — также указывают на длительную эстрогенную насыщенность организма. Базальная температура всегда монофазна.
КИ (процент клеток со сморщенным ядром в мазке с бокового свода влагалища) при персистенции фолликула высокий — 70 — 80% , при атрезии — от 20 до 40% и меньше. Феномен «зрачка» длительное время положительный, причем при персистенции в пределах + + + , + + + + , при атрезии не больше + + . Длина натяжения шеечной слизи при персистенции 7—8 см, при атрезии 3—4 см. Перед кровотечением характерно снижение КИ, уменьшение симптома «зрачка» и натяжения шеечной слизи.
При гиполютеинизме (овуляторные ДМК) базальная температура бывает повышена в течение 3 — 7 дней. При гистол, исследовании соскоба, который следует делать за 3—4 дня до предполагаемого срока менструации, обнаруживается типичная гистол, картина неполноценной стадии секреции. При этом часть желез эндометрия находится в секреторной фазе, другая — в стадии пролиферации.
Гистол, исследование соскоба обязательно при ДМК в период половой зрелости и в климактерии, а при длительных рецидивирующих кровотечениях — и в период полового созревания. Гистол, картина эндометрия при ДМК зачастую определяет выбор терапии и тактику ведения больной.
При ДМК выскабливание эндометрия с диагностической целью можно делать в любое время, но лучше в первые дни кровотечения. Возможность получения соскоба и после остановки кровотечения объясняется тем, что прекращение его происходит при не вполне отторгшейся слизистой оболочке матки. Соскоб, как правило, обильный. Чаще обнаруживается типичная железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, но не исключена возможность гиперплазии без кистозного изменения маточных желез, атипические гиперплазии, а также состояния эндометрия в стадии ранней или поздней пролиферации и даже атрофии.
При железисто-кистозной гиперплазии эндометрия отмечается низкое содержание ДНК и высокий уровень РНК в железах и строме. По данным люминесцентной микроскопии, при железисто-кистозной гиперплазии эндометрия цитоплазма и ядрышки после окрашивания акридином флюоресцируют зеленоватым и зеленовато-коричневым цветом, при атипической гиперплазии и аденоматозных полипах отмечается свечение от зеленого к коричневато-оранжевому и бледно-оранжевому, в то время как для железистого рака характерно ярко-красное и красно-оранжевое свечение.
Изучение митотической активности клеток эндометрия показывает, что при атипической гиперплазии наблюдается более значительное увеличение относительного числа мета-фаз и количества патол, митозов.
Особое место среди изменений эндометрия при ДМК занимают атипические гиперплазии, которые расцениваются как предраковые заболевания. К предраковым процессам относят и длительно текущие рецидивирующие, не поддающиеся лечению гиперплазии.
Вентц (W. В. Wentz, 1966) указывает, что перерождение в рак наступает при железисто-кистозной гиперплазии через 3—8 лет, при аденоматозной — через 2—4 года, при атипической — через 1—4 года. По данным Б. И. Табачника (1967), при железисто-кистозной гиперплазии рак развивается в соотношении 2,5 : 1000, а при атипической гиперплазии — 47 : 1000.
Б. И. Железнов (1973, 1974) не считает предраком эндометрия длительно существующую, рецидивирующую железисто-кистозную гиперплазию, относя к предраку эндометрия атипическую гиперплазию, очаговый аденоматоз и аденоматозные полипы.
Диагноз устанавливают на основании клин, картины и тестов функциональной диагностики.
Диффepeнциальный диагноз
При проведении дифференциальной диагностики необходимо исключить ряд системных заболеваний и органические заболевания женских половых органов, при которых маточное кровотечение является одним из симптомов.
При заболеваниях крови маточные кровотечения, особенно у девушек, могут быть следствием геморрагических диатезов (первичные нарушения свертывающей системы крови; тромбоцитопения, тромбастения с нарушением сосудистой стенки, гемофилия; поражение сосудистых стенок без заметного нарушения свертывающей системы крови). Для заболеваний крови характерны десневые, носовые кровотечения, легкое образование синяков, заболевания крови у членов семьи, нарушение менструальной функции по типу меноррагии без изменения функции яичников. Для исключения заболевания крови, кроме времени кровотечения и числа тромбоцитов, рекомендуется определятькоагулограмму (см.) и тромбоэластограмму (см.Тромбоэластография).
При выраженном нарушении функции печени вторично вследствие нарушения инактивации эстрогенов может возникать гиперэстрогения с кровотечениями.
В юношеском возрасте дифференциальный диагноз ДМК проводят с кровотечениями при туберкулезе гениталий, гранулезоклеточной опухоли яичников, раке тела и шейки матки. В детородном периоде — с кровотечениями при различных видах аборта, внематочной беременности, плацентарных полипах, пузырном заносе и хорионэнителиоме; острых воспалительных заболеваниях яичников и матки; при миомах матки, особенно субмукозных; при внутреннем эндометриозе; раке шейки и тела матки, особенно при склерокистозных яичниках; полипах и эрозиях шейки матки.
При кровотечении в климактерическом периоде в первую очередь должна быть онкол, настороженность. Дифференциальный диагноз ДМК проводят с кровотечениями при раке тела и шейки матки; гранулезоклеточной опухоли яичника или текоме; раке яичника с метастазами в матку; миоме матки и эндометриозе; эрозии и полипе шейки матки; очень редко при беременности и обострении воспаления придатков и тела матки.
При кровотечениях в менопаузе прежде всего следует исключить рак тела матки, реже рак шейки матки.
Лечение
Лечение должно быть комплексным, включающим общие виды терапии, применение сокращающих матку средств, гормонотерапию и оперативное лечение.
Общее лечение направлено на снятие отрицательных эмоций, физического и умственного переутомления, лечение инфекций и интоксикаций. Это достигается правильным режимом труда и отдыха, созданием психического покоя, особенно в период полового созревания, назначением диатермии промежуточного мозга, ионофореза с бромом и кальцием в виде воротника по Щербаку, транквилизаторов. Применение антианемических препаратов, реже переливания крови, плазмы обязательны при лечении анемии у девушек. Из витаминов рекомендуются K, B6, C и P, E, B12 в сочетании с фолиевой к-той.
При сочетании ДМК с вторичным нарушением свертывающей системы крови, особенно у девушек, при повышении гепарина рекомендуется применение протаминсульфата по 3—5 мл 1% р-ра с 20—30 мл 40% р-ра глюкозы внутривенно (вводить медленно) в сутки. При повышении фибринолитической активности целесообразно назначать Эпсилон-аминокапроновую к-ту из расчета 1 г в день на каждые 10 кг веса больной. Применяют кровоостанавливающие и сокращающие матку средства (10% р-р хлорида кальция внутривенно, котарнина хлорид, инъекции питуитрина, маммофизина, холод на низ живота и т. д.).
Наиболее эффективно лечение ДМК гормонами. Гормонотерапия преследует две цели — гемостаз и регуляцию функции яичников с восстановлением овуляторных циклов или прекращение менструальной функции (меностаз).
Гемостаз может быть достигнут эстрогенами, прогестероном, комбинированными синтетическими эстроген-гестагенными препаратами. Эстрогены назначают в больших дозах: 0,1% р-р эстраднола пропионата в масле по 1 мл внутримышечно через каждые 2—3 часа или этинил-эстрадиол внутрь по 0,1—0,2 мг также через каждые 2—3 часа. Кровотечение обычно останавливается через 24—48 час.
После остановки кровотечения, если больная не анемизирована, можно назначать гестагены (1 мл 1% р-ра прогестерона в сутки внутримышечно) в течение 6 дней, после чего через 2—3 дня наступает менструально-подобное кровотечение. Если больная анемизирована, лечение эстрогенами в меньших дозировках продолжают еще 15—20 дней, после чего дают прогестерон в течение 6 дней.
При необильных, но длительных кровотечениях назначают прогестерон (по 10 мг ежедневно в течение 6—8 дней или по 20 мг в течение 3 дней), гемостатический эффект к-рого основан на способности вызывать десквамацию и полное отторжение эндометрия («медикаментозный кюретаж»).
Анемизированным больным, особенно при ювенильных кровотечениях, прогестерон с целью гемостаза не показан, т. к. в связи с расслабляющим действием на матку он может вначале усилить кровотечение.
Можно рекомендовать одну инъекцию оксипрогестерона капроната (250 мг) внутримышечно.
Синтетические комбинированные эстроген-гестагенные препараты (инфекундин, бисекурин, ановлар и др.) обладают выраженным ингибирующим влиянием на гипоталамо-гипофизарную систему и лишены нежелательного действия гестагенов. Инфекундин или бисекурин взрослым женщинам назначают по 4— 6 таблеток в день до остановки кровотечения, что обычно происходит через 24—48 час. После наступления гемостаза дозу снижают до 1 таблетки в день и в таком количестве дают в течение 20—21 дня. Через два дня после окончания приема препарата обычно наступает менструально-подобная реакция. При ювенильных кровотечениях назначают по 2—3 табл.; кровотечение останавливается через 1—3 дня. Затем дозу снижают до 1 таблетки и продолжают лечение 15—20 дней.
Андрогены с целью гемостаза почти не применяют. К ним прибегают только у пожилых женщин, к-рым в дальнейшем необходимо подавление менструальной функции. Вводят внутримышечно 1 мл 5% р-ра тестостерона пропионата 2 раза в день в течение 2—3 дней, затем — 2 раза в неделю в течение 6—8 нед. После этого проводят лечение метилтестостероном (по 5 мг 3—4 раза в день) в течение 2—3 мес.
С целью регуляции нарушения менструальной функции при ановуляторных ДМК по типу персистенции или гиполютеинизма можно назначить за 8 дней до ожидаемой менструации 1 мл 1% р-ра прогестерона внутримышечно ежедневно в течение 6 дней; курс лечения 4 — 6 менструальных циклов. При ановуляции по типу атрезии фолликулов можно проводить циклическую гормонотерапию: введение эстрогенов с 8-го по 18-й день цикла, а затем прогестерона в течение 6 дней. Курс лечения 3—4 мес. Более эффективно лечение комбинированными эстроген-гестагенными препаратами (инфекундин, бисекурин и др.) и кломифеном, которые оказывают выраженное центральное действие. При назначении этих препаратов (особенно в периоде полового созревания) следует учитывать, что действие их на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему может быть различным в зависимости от ее исходного состояния, дозы препарата и длительности лечения.
При ДМК на фоне гиперэстрогении с выраженными гиперпластическими процессами в эндометрии с 5-го дня искусственного (после выскабливания или менструальноподобной реакции после гормонального гемостаза) или естественного менструального цикла назначают инфекундин по 1 таблетке в день в течение 21 дня. У взрослых женщин при ановуляции с гиперэстрогенией такие циклы проводятся 5—6 мес., а при атрезии фолликулов и гиполютеинизме — 2—3 мес. У девушек лечение проводят по 10 дней в течение одного-двух циклов, причем желательно назначать препарат с 15-го по 25-й день цикла. При аденоматозных полипах и атипической гиперплазии эндометрия через 3 — 4 мес. лечения желательно сделать контрольное выскабливание эндометрия с гистол, исследованием соскоба.
При ДМК по типу ановуляции и гиполютеинизма можно рекомендовать лечение кломифеном по 50— 100 мг с 5—6-го дня цикла ежедневно в течение 5 — 7 дней. Кломифен обладает способностью активизировать выделение ФСГ с последующим увеличением синтеза эстрогенов и ЛГ. Это в свою очередь вызывает наступление овуляции через 10 — 12 дней после окончания лечения. Целесообразно кломифен назначать женщинам молодого возраста, у которых наряду с ДМК имеется и бесплодие.
Оперативное лечение сводится к выскабливанию эндометрия (см.Выскабливание) и очень редко к удалению матки. Выскабливание — надежный метод гемостаза. Лечение у взрослых женщин надо начинать с выскабливания, если перед этим в течение 6 мес. не было гистол. исследования соскоба. У девушек выскабливание делают по жизненным показаниям (анемия) или при стойких, рецидивирующих кровотечениях, не поддающихся терапии.
Противопоказание к выскабливанию при ДМК — повышение температуры, ускоренная РОЭ и другие признаки воспалительного процесса гениталий.
Удаление матки производят при безуспешном лечении и в основном при сочетании ДМК с миомой, эндометриозом.
В зависимости от возраста лечение ДМК имеет некоторые особенности.
В период полового созревания в первые 6 мес. становления менструальной функции от гормонотерапии лучше воздержаться. Следует попытаться вызвать гемостаз общим и симптоматическим лечением. В случае отсутствия эффекта назначают эстрогены или комбинированные эстроген-гестагенные препараты. Регуляцию менструальной функции проводят гестагенами, сочетанием гестагенов с эстрогенами, причем желательны прерывистые курсы лечения, не более 2—3 подряд.
В детородном периоде гемостаз лучше проводить выскабливанием эндометрия, а если в анамнезе за 3— 6 мес. до кровотечения было выскабливание с гистол, исследованием соскоба, гемостаз вызывают эстрогенами, прогестероном, комбинированными эстроген-гестагенными препаратами.
Регуляция менструальной функции необходима и для восстановления детородной функции. Кроме общих мероприятий, однотипных с мерами борьбы в юношеском возрасте (применение гормонотерапии по 3—6 мес.), при наличии воспалительных процессов гениталий обязательно их лечение для устранения остаточных воспалительных изменений.
В климактерии гемостаз следует начинать с выскабливания с непременным гистол, исследованием соскоба, если прошло не более 3—4 мес. после предыдущего выскабливания. Гемостаз можно проводить прогестероном, инфекундином или бисекурином. После 48 лет желательно, а после 50—52 лет обязательно вызывать меностаз применением андрогенов или комбинированных эстроген-гестагенных препаратов, назначение которых является своеобразной функциональной пробой для оценки функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. У большинства женщин в климактерии после применения инфекундина, бисекурина и т. д. наступает стойкая аменорея, что указывает на истощение гииоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и нецелесообразность дальнейшей гормонотерапии.
Прогноз
Прогноз для жизни благоприятный. Однако, несмотря на проведенное лечение, нередки рецидивы. Страдающие рецидивирующими ДМК больные должны находиться под диспансерным наблюдением. По данным JI. Р. Аветисова (1973), ДМК у девушек, особенно с менархе, в 28,2% случаев приводят к стойким нарушениям менструальной функции в период половой зрелости; у них отмечается высокий процент эндокринных форм бесплодия (до 75%). Более того, у таких женщин чаще, чем в популяции, отмечаются гормонально зависимые гинекол, заболевания (склерокистозные яичники, предрак эндометрия).
См. такжеМаточные кровотечения,Менструальный цикл.
Библиография: Арсеньева М. Г. Коль-поцитологические исследования в диагностике и терапии эндокринных гинекологических заболеваний, Л., 1973, библиогр.; Бодяжина В. И., Tумилович Л. Г. и Tкаченко H. М. Некоторые вопросы нейро-эндокринной регуляции полового созревания у девочек, Акуш, и гинек., № 7, с. 3, 1971, библиогр.; Гинекологическая эндокринология, под ред. К. Н. Жмакина, с. 210, М., 1976, библиогр.; Гращенков Н. И. Гипоталамус, его роль в физиологии и патологии, М., 1964, библиогр.; ГрищенкоВ. И. Гипотермия и криохирургия в акушерстве и гинекологии, М., 1974, библиогр.; Давыдов С. Н. Негормональное лечение расстройств менструальной функции и климактерия, Л., 1974, библиогр.; Добротина А. Ф., Загрядская Л. П. и ХамадьяновУ. Р. Дисфункциональные маточные кровотечения, М., 1972, библиогр.; Шмакин К. Н. и др. Основы эндокринологической гинекологии, М., 1966, библиогр.; Зайцев Н. А. Дисфункциональные маточные кровотечения, Киев, 1972, библиогр.; 3мановский Ю. Ф. Возрастные нейрофизиологические особенности и климактерические расстройства у женщин, М., 1975, библиогр.; Руководство по эндокринологии, под ред. Б. В. Алешина и др., с. 417, М., 1973; Савельева Г. М., Водяник Н. Д. и Зайцева Е. П. Ведение больных с гиперпластическими и другими изменениями эндометрия в период климакса и менопаузы, Акуш, и гинек., № 5, с. 7, 1973, библиогр.; Савченко О. Н. Гормоны яичника и гонадотропные гормоны, Л., 1967, библиогр.; Тетер Е. Гормональные нарушения у мужчин и женщин, пер. с польск., Варшава, 1968; Тумилович Л. Г. Гипоталамус и его роль в регуляции гормональной функции яичников, Акуш, и гинек., № 12, с. 3, 1968, библиогр.; Чамов П. С. Дисфункциональные маточные кровотечения, пер. с болг., София, 1971.
А. Ф. Добротина, М. Н. Кузнецова.
^
Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е изданиематрица предназначения судьбы