ДИВЕРТИКУЛ

Содержание

• 1Этиология и патогенез
• 2Патологическая анатомия
• 3Клиническая картина
• 4Лечение

Этиология и патогенез

Схематическое изображение различных видов дивертикулов: 1 — пульсионного (образован в связи с повышением давления в полости пищевода); 2 — тракционного (образован спайкой, оттягивающей стенку полого органа); 3 — шаровидного дивертикула червеобразного отростка (узкое входное отверстие способствует застою кишечного содержимого и камнеобразованию); 4 — истинного (образован всеми слоями стенки полого органа); 5 — ложного (образован вследствие выпячивания внутренней оболочки полого органа через дефект наружной оболочки).

Причины возникновения Д. разнообразны. Наиболее изученными в отношении этиологии и патогенеза являются Д. пищевода, желудка и кишечника. Установлено, что локализация Д. часто совпадает с областью возникновения врожденных пороков развития (аномалий) кишечника — местом перехода эмбриональной передней кишки в заднюю. В связи с этим существует мнение о врожденном недоразвитии мышечной оболочки стенки кишки, ведущем к образованию Д. в различные периоды жизни. Подтверждением этой концепции служит наличие островков дистопированной поджелудочной железы в стенке Д., пилорической части желудка. Все исследователи считают, что развитие Д. обусловливается слабостью кишечной стенки, возникающей не только в связи с врожденной неполноценностью мышечной оболочки, но и вследствие снижения мышечного тонуса и утраты механической прочности соединительнотканного каркаса при старении организма. В пользу этого свидетельствует возрастание частоты Д. в старших возрастных группах. Преимущественная локализация Д. у брыжеечного края кишки определяется естественной разреженностью мышечных элементов кишечной стенки в зоне вхождения в нее многочисленных питающих сосудов. Субкардиальные Д. составляют 70% всех Д. желудка и располагаются в анатомически слабой зоне — субкардиальном отделе задней стенки, где циркулярный мышечный слой не перекрывается продольным. Значительно снижают прочность стенки органа деструктивно-язвенные процессы.

Повышение внутрикишечного давления, напр, в связи с запорами, энтероптозом, играет роль разрешающего фактора в развитии выпячивания кишечной стенки. Таковы пульсионные Д. пищевода (рис., 7), образующиеся в связи с повышением давления в его полости вследствие нарушения координации между актом проталкивания пищевого комка и открытием желудочного сфинктера. При так наз. тракционных Д. пищевода наряду с повышением внутриполостного давления имеет значение растяжение его стенок снаружи периэзофагальными рубцовыми тяжами в исходе заглоточных абсцессов и медиастинита (рис., 2). По своему патогенезу большинство тракционных Д. пищевода на самом деле является комбинированными тракционно-пульсионными Д. Все упомянутые условия играют роль в развитии Д. и других полых органов, напр, мочевого пузыря.

Патологическая анатомия

Д. бывают одиночными и множественными. В казуистических наблюдениях находят до 400 дивертикулов различной локализации у одного больного. В таких случаях говорят о дивертикулезе как о своеобразном системном процессе.

Д. могут быть разнообразной формы (шаровидной, цилиндрической, овальной, грушевидной, мешковидной и т. д.), величиной от едва заметных выпячиваний до больших образований длиной 6 — 14 см и диам. 2—5 см, с широким или узким входным отверстием. Диаметр отверстия Д. зависит от его формы и размеров: цилиндрические, мешковидные и грушевидные Д. отличаются широким входным отверстием. Малая ширина входного отверстия, наблюдаемая, напр., в шаровидных Д. (рис., 3), значительно затрудняет эвакуацию попавшего в него содержимого, что способствует камнеобразованию и развитию воспалительных процессов.

По гистол, строению стенки различают Д. истинные и ложные (рис., 4 и 5). К истинным относят Д., образованные за счет всех слоев стенки полого органа. Ложный Д. представляет собой грыжеподобное выпячивание слизистой оболочки и подслизистой основы через дефект наружного мышечного слоя стенки, покрыт снаружи серозной оболочкой или фиброзной тканью. Подразделение Д. на истинные и ложные условно, т. к. при длительном существовании Д. мышечные элементы в области дна его могут постепенно атрофироваться. Еще больше деформируют стенки Д. наблюдающиеся в них воспалительные процессы. В этих случаях стенки Д. часто представлены рубцовой тканью, и тогда трудно отличить истинный Д. от ложного даже при микроскопическом исследовании. По тем же причинам мало обоснованно отнесение истинных Д. к врожденным, а ложных к приобретенным, т. к. часто бывает невозможно доказать, образовался тот или иной дивертикул в стадии эмбриогенеза или в постнатальном периоде. Исключением из этого является дивертикул Меккеля (см.Меккеля дивертикул), являющийся остатком эмбрионального пупочно-кишечного хода.

Клиническая картина

Д. могут существовать бессимптомно и быть случайной находкой при рентгенол, исследовании или вскрытии. В некоторых случаях Д. сопровождаются расстройством двигательной функции органа. Застой в полости Д. содержимого, богатого микробами, способствует развитию в его стенке воспалительного процесса — дивертикулита, распространяющегося на окружающие ткани (перидивертикулит). Воспаление легко приводит к изъязвлению и перфорации истонченной стенки с развитием разлитого гнойного воспаления окружающей клетчатки (см.Заглоточный абсцесс,Медиастинит) или гнойного перитонита при вскрытии Д. в брюшную полость (см.Перитонит). В стенках дивертикула Меккеля нередко можно обнаружить элементы дистопированной слизистой оболочки желудка, способствующие изъязвлению слизистой оболочки и кровотечениям, что нередко наблюдается у детей. При резком повышении внутриполостного давления стенки Д., напр, мочевого пузыря, могут разорваться, что сопровождается образованием мочевых затеков (см.Мочевой затек) и возникновением перитонита. Редким осложнением является развитие в Д. злокачественных опухолей. Большое значение в диагностике Д. имеет рентгенол, исследование, к-рое дает возможность не только установить наличие его, но и определить степень имеющихся в нем или вызываемых им функциональных нарушений.

Лечение

Вопрос о лечении Д. возникает, как правило, только при развитии сопутствующего патол, процесса. Консервативное лечение показано лишь во время первого приступа острого дивертикулита. Во всех других случаях лечение оперативное .

Прогноз при наличии неосложненных Д. для жизни благоприятный.

Библиография: Многотомное руководство по патологической анатомии, под ред. А. И. Струкова, т. 4, кн. 1, с. 241, М., 1956, библиогр.; Sato E. а. о. Polyps and diverticulosis of large bowel in autopsy population of Akita prefecture, compared with Miyag, Cancer, v. 37, p. 1316, 1976, bibliogr.

H. К. Пермяков.

^

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е изданиематрица судьбы 1111