ЭЛЕКТРОТРАВМА — травма, вызванная воздействием на организм электрического тока.

Электротравма составляет до 2— 2,5% от всех травм. Процент летальности при электротравме значительно выше, чем при других видах травм.

Электротравма может произойти при непосредственном контакте тела с источником электрического тока или при дуговом контакте, когда человек находится в непосредственной близости от источника тока, но его не касается. Этот вид поражения электрическим током следует отличать от поражения, вызванного вольтовой дутой (ожог, световое поражение глаз). Высокая энерговооруженность современных промышленных предприятий и быта повышает опасность возникновения электротравмы, особенно при несоблюдении правил техники безопасности (например, оголенные провода бытового электроприбора, контакт электрической линии с корпусом прибора и др.). Опасность электротравмы повышается также при работе с источниками тока, электрическими машинами или приборами в условиях высокой влажности, при отсутствии эффективного заземления, при загрязнении электрических схем и др.

Степень воздействия электрического тока на организм определяется разными факторами, в том числе физическими параметрами тока, физиологическим состоянием организма, особенностями окружающей среды и др. Установлено, что при напряжении до 450—500 вольт (в) более опасен переменный ток, а при более высоком напряжении — постоянный. Начальное раздражающее действие электрического тока появляется при токе силой 1 миллиампер (ма). При токе силой 15 ма возникает судорожное сокращение мышц, что как бы «приковывает» пострадавшего к источнику электрической энергии. Однако «приковывающий» эффект возможен и при меньших значениях силы тока. Смертельна электротравма при силе тока более 100 ма.

Опасность электротравмы повышается при перегревании организма, поэтому в горячих цехах по возможности пользуются током пониженного напряжения. Электротравма менее опасна при повышенном содержании кислорода в окружающей среде и более опасна при гипоксии.

Электрический ток действует как местно, повреждая ткани в местах прохождения (то есть вдоль возникающей в организме электрической цепи), так и рефлекторно.

Электрический ток, распространяясь по тканям тела человека от места входа к месту выхода, образует так называемую петлю тока. Менее опасной является нижняя петля (от ноги к ноге), более опасной — верхняя петля (от руки к руке) и самая опасная — полная петля (обе руки и обе ноги). В последнем случае электрический ток обязательно проходит через сердце, что сопровождается, как правило, тяжелыми нарушениями сердечной деятельности.

Субъективные ощущения при электротравмы весьма разнообразны: легкий толчок, жгучая боль, судорожное сокращение мышц и др. После прекращения действия электрического тока нередко возникают слабость, ощущение тяжести во всем теле, испуг, наблюдается угнетение сознания или возбуждение.

Местное поражение тканей при электротравме проявляется в виде так называемых знаков (меток) тока, главным образом в местах входа и выхода тока, где электрическая энергия переходит в тепловую (тепло Джоуля). Они наблюдаются примерно у 60% пострадавших. Чем выше напряжение электрического тока, тем тяжелее ожоги. Ток напряжением свыше 1000 в может вызвать ожоги на протяжении всей конечности, на сгибательных поверхностях суставов и т. п., что объясняется возникновением дугового разряда между двумя соприкасающимися поверхностями тела при судорожном сокращении мышц. Глубокие ожоги возникают при действия тока напряжением от 380 в и выше.

По принятой в СССР классификации все ожоги, в том числе и электрические, разделяют по глубине поражения на четыре степени (см.Ожоги). К электроожогам 1 степени относятся так называемые знаки тока, или электрометки,— участки коагуляции эпидермиса. Электроожоги II степени характеризуются отслойкой эпидермиса с образованием пузырей. При электроожогах III степени происходит коагуляция всей толщи дермы. При электроожогах IV степени поражаются не только дерма, но я сухожилия, мышцы, сосуды, нервы, кости.

Рис. 1— 6. Характерные повреждения при электротравме. Рис. 1. Электроожог II—III степени на тыльной поверхности кисти в виде плотных отграниченных западающих участков красноватого цвета. Рис. 2. Электроожог IV степени на коже головы: видны два участка сухого некроза (серо-черного цвета), окруженные отечными и инфильтрированными тканями (поражение электрическим током напряжением 660 в). Рис. 3. Электроожог III— IV степени I и II пальцев: после удаления части некротизированной кожи обнажилась красная раневая поверхность, окруженная серой некротически измененной кожей; участки черного цвета— очаги сухого некроза. Рис. 4. Множественные электроожоги II— III степени на ладонной поверхности правой кисти и пальцев в виде участков неправильной формы серовато-бурого цвета с явлениями металлизации (пострадавший взял в руку оголенный провод, находившийся под напряжением электрического тока 220 в). Рис. 5. Электроожоги III— IV степени на ладонной поверхности кисти и лучезапястного сустава с неровными краями.

Внешний вид электроожога определяется его локализацией и глубиной (цветн. рис. 1—5). Если он протекает по типу влажного некроза, то и при электроожогах III—IV степени ожоговая поверхность может выглядеть, как при электроожогах II степени, и лишь по удалении эпидермиса обнаруживается поражение более глубоких слоев кожи и подлежащей клетчатки. При электроожоге с обугливанием вследствие сморщивания тканей образуется как бы вдавление. Электроожоги головы почти всегда сопровождаются изменением наружной, а иногда и внутренней пластинки костей свода черепа. Глубокий электроожог головы с проникновением в полость черепа может сопровождаться не только воспалительными изменениями в оболочках мозга, но и локальным поражением вещества мозга.

При непосредственном или дуговом контакте с током большой силы и высокого напряжения может наступить частичное или полное обугливание конечности. Вследствие тетанического сокращения мышц появляются грубые контрактуры всех суставов. Местные осложнения зависят главным образом от глубины электрического ожога. Могут возникнуть ранние осложнения, вызванные действием электрического тока в момент его прохождения через организм, когда в результате резкого сокращения мышц иногда возникают отрывные и компрессионные переломы, переломовывихи и вывихи. Чаще отмечаются компрессионный перелом позвонков, шейки лопатки, отрыв большого бугорка плечевой кости и вывих плеча. К поздним местным осложнениям относят грубые рубцовые деформации с развитиемконтрактур (см.). После заживления электроожогов в рубцовой ткани нередко возникают невриномы (см.). В ряде случаев на месте электроожога образуются длительно не заживающие язвы.

Для электротравмы характерно замедление отторжения струпа, образования грануляционной ткани и эпителизации. Встречаются изменения периферических нервов по типу восходящего неврита с парезами, нарушениями чувствительности и трофики. Выявляются они обычно по истечении некоторого времени после электротравмы. Однако при ожогах в зоне магистральных нервов вялые параличи развиваются непосредственно после травмы.

В общей реакции организма на электротравму выделяют четыре степени: I — судорожное сокращение мышц без потери сознания; II — судорожное сокращение мышц с потерей сознания; III — судорожное сокращение мышц с потерей сознания и нарушением сердечной деятельности или дыхания; IV — клиническая смерть. При общей реакции I и II степени могут возникнуть симптомы повышения внутричерепного давления, неврологические и психические расстройства. При общей реакции III степени, кроме того, возможны глухость тонов сердца, ослабление пульса, тахикардия, иногда аритмия. На ЭКГ отмечается снижение амплитуды и инверсия зубца Т. После высоковольтного поражения наблюдаются более тяжелые и стойкие изменения в сердечно-сосудистой системе (экстрасистолия, повышение АД, систолический шум, диффузные или очаговые некротические изменения миокарда).

В патологический процесс при электротравме нередко вовлекается нервная система. Поражение центральной нервной системы обусловлено как непосредственным прохождением тока через ее структурные элементы, так и нарушениями кровообращения и дыхания. Имеет значение также сильное психотравмирующее воздействие электрического тока.

Для коматозного состояния, обусловленного воздействием технического электричества, характерны угнетение дыхания вплоть до его полной остановки и коллапс. Последний бывает связав как с фибрилляцией желудочков сердца, так и с параличом сосудодвигательного центра, а также уменьшением объема циркулирующей крови. У пострадавших могут повторяться тонические и клонические судороги, развивается шок, почечная недостаточность. После выхода из коматозного состояния отмечаются длительная вялость, адинамия, ретроградная амнезия. Давление цереброспинальной жидкости нередко повышено, возможны субарахноидальные кровоизлияния. В редких случаях при электротравме возникают очаговые поражения головного и спинного мозга: полушарные гемисиндромы, явления паркинсонизма, острая мозжечковая атаксия, спинальные амиотрофии, изолированные или в сочетании со спастическими парезами, что создает сходство с амиотрофическим боковым склерозом (см.). Возможно развитие синдрома полного нарушения проводимости спинного мозга (см.Позвоночно-спинномозговая травма).

Очаговые неврологические нарушения развиваются остро и наиболее выражены тотчас после поражения. Эту особенность следует учитывать при дифференциальной диагностике электро-травмы с механической травмой, которая нередко сопутствует первой. В развитии очаговых церебральных и спинальных поражений при электротравме наряду с воздействием электрического тока патогенетическое значение могут иметь дополнительные факторы: состояние сосудистой системы и особенности обмена веществ в нервной ткани до электротравмы. Поражения черепно-мозговых (черепных, Т.) нервов при электротравме обычно связаны с субарахноидальными кровоизлияниями. Повреждения нервов конечностей (локтевого, срединного, малоберцового) часто обусловлены местным термическим воздействием тока.

В отдаленном периоде после электротравмы иногда развиваетсяпсихоорганический синдром (см.) вследствие прогрессирующей атрофии вещества мозга и гидроцефалии. Характерны упорные головные боли, астенизация, нарушения памяти, эмоциональная и вегетативная лабильность. Нередки также периферические вегетативные синдромы (локальный цианоз, гипергидроз или ангидроз, локальное поседение или выпадение волос и др.). После электротравмы возможны затяжные астенические состояния, при которых часто отмечаются психогении (см.). Дифференциация указанных синдромов, иногда внешне сходных, требует детального клинического обследования.

Диагностика электротравмы может быть затруднена, если пострадавший находится без сознания. В этих случаях имеют значение наличие знаков тока или глубоких электроожогов, а также свидетельства очевидцев и осмотр места происшествия (пострадавший находится вблизи от источника тока, оголенных проводов и т. п.).

Неотложная помощь пострадавшему заключается в быстром прекращении действия электрического тока. Для этого необходимо выключить рубильник (предохранители), выдернуть провод из рук пострадавшего с помощью сухой деревянной палки или других не проводящих ток предметов. Если это невозможно, то необходимо оттащить пострадавшего от источника тока, предварительно обеспечив свою безопасность (не прикасаться к открытым частям тела пострадавшего, удерживать его только за одежду, предварительно надев резиновые или сухие шерстяные перчатки, обмотав руки сухой одеждой или встав на изолирующий предмет, например на автомобильную шину, доску, сухие тряпки). При отсутствии указанных предметов рекомендуется перерубить или перерезать провода (каждый в отдельности) инструментом с сухой деревянной ручкой. При оказании помощи пострадавшему от воздействия электрического тока напряжением свыше 1000 в необходимо предварительно надеть резиновую обувь (боты, сапоги), перчатки. Если пострадавший находится на возвышенном месте (крыша, мост, лестница и др.), необходимо предупредить его падение и нанесение дополнительной механической травмы.

Сразу после устранения воздействия тока непосредственно на месте происшествия и при наличии у пострадавшего признаков клинической смерти ему проводят искусственное дыхание (см.), закрытый массаж сердца (см.) и дефибрилляцию (см.). Прекратить проведение этих реанимационных мероприятий можно лишь при условии восстановления у пострадавшего самостоятельного дыхания либо появления признаков биол. смерти (см. Реанимация), Независимо от состояния пострадавшего его необходимо немедленно госпитализировать для наблюдения и лечения.

В лечебном учреждении проводят по показаниям противошоковые мероприятия и оксигенотерапию. При резком возбуждении показано назначение седативных препаратов. В первые же часы необходима борьба с гипоксией (кислородная палатка, аппаратная ингаляция кислорода). Для уменьшения головной боли при повышенном внутричерепном давлении показана дегидратация, иногда спинальная пункция. При первой пункции выпускают до 5—7 мл цереброспинальной жидкости, при повторных — до 10—12 мл. При функциональных расстройствах нервной системы необходимо удлинять сон больного с помощью снотворных средств.

Лечение местных проявлений электротравмы начинают с наложения на места ожогов асептических повязок. Всем пораженным вводят противостолбнячную сыворотку. При тяжелом поражении конечности с выраженными признаками сосудистого и мышечного спазма показаны футлярная или вагосимпатическая новокаиновые блокады, которые можно повторить через 3 дня. Местно применяют антисептические средства.

Отторжение некротизированных тканей при электротраме может быть длительным, и ускорение его — одна из задач лечения. С этой целью при небольших по площади ожогах показаны ванны с перманганатом калия, УФ-облучение, масляно-бальзамические повязки. Тем самым одновременно достигается подготовка ожоговой поверхности к оперативным вмешательствам. После того, как границы зоны некроза окончательно определились (через 5—7 дней после электротрамы), при удовлетворительном общем состоянии пострадавшего показана некрэктомия (см.) с пластикой дефекта кожи. При тотальном некрозе конечности или ее частей (пальцы, кисть), при повреждении магистральных сосудов показана ампутация. В позднем периоде (через 2—3 недели после травмы) показания к ампутации зависят от распространенности и вида некроза (влажный или сухой), общего состояния больного и угрозы вторичного кровотечения. При глубоких электроожогах, особенно в случае поражения кисти, нередко возникает необходимость в многоэтапном лечении. Вначале следует восстановить кожный покров. Основным способом закрытия ран после электрических ожогов является метод несвободной кожной пластики (см.) в различных вариантах. Пластика местными тканями может быть использована при ограниченных по площади электроожогах. После удаления некротизированных тканей при сохранении сухожилий и связок оперировать больных необходимо как можно раньше (в ближайшие 2—4 нед. после травмы), до вовлечения в воспалительный процесс интактных тканей.

Рис. Микропрепаратыэлектрометки на коже: а — в роговом слое эпидермиса видны многочисленные пустоты (указаны стрелками); окраска гематоксилин-эозином; х 35; б — клетки базального и частично шиповатого слоя эпидермиса имеют вытянутую форму (указаны стрелками); окраска гематоксилин-эозином; X 280.

Иммобилизация пораженного сегмента конечности в функционально выгодном положении достигается с помощью гипсовой повязки или дистракционно-компрессионного аппарата (см.). Применение последнего обеспечивает надежную фиксацию пораженного сегмента и позволяет производить полноценное местное лечение ожоговых поверхностей.

Восстановительное лечение определяется особенностями электротравмы и включает, по показаниям, массаж, ЛФК, физиотерапевтические процедуры и др.

Прогноз зависит от выраженности общих и местных нарушений. В ряде случаев после электротравмы наблюдаются эндокринные расстройства, у мужчин — импотенция. Возможны стойкие психические расстройства. Важно, что внешние проявления электротравмы, общие и местные, не всегда дают достаточные данные для достоверного прогноза.

Рис. 6. Последствия поражения атмосферным электричеством: на поверхности кожи видны древовидные полосы розоватого цвета — «знаки молнии».

Поражение атмосферным электричеством (молнией) возможно как при пребывании вне помещения, так и в помещении. Чаще поражаются лица, находящиеся во время грозы вблизи от работающего электрооборудования (включенного в сеть телевизора, радиоприемника и др.). У пострадавшего от грозового разряда происходят такие же патологические изменения, как и при поражении техническим электричеством. Однако в случае смертельного исхода причиной прекращения основных жизненных функций является либо внезапная остановка дыхания, либо внезапная остановка (асистолия, а не фибрилляция!) сердца в результате непосредственного действия тока на дыхательный или сосудодвигательный центры продолговатого мозга. На коже часто обнаруживаются так же знаки молнии, представляющие собой древовидные светло-розовые или красные полосы на коже (цветн. рис. 6), исчезающие при надавливании пальцами (сохраняются в течение 1—2 суток после смерти). Они являются результатом расширения капилляров в зоне контакта молнии с телом.

Первая помощь и лечение такое же, как при поражении техническим электричеством (см. выше). При проведении санитарно-просветительной, работы следует разъяснять населению полную необоснованность бытующего предрассудка о том, что пострадавших от грозового разряда нужно закапывать в землю.

В случаях смертельного поражения на одежде пострадавшего могут обнаруживаться разрывы, обгоревшие места, возможно расплавление металлических предметов (монет, ключей и др.) с обугливанием соответствующих участков кожи. В ряде случаев повреждения одежды и тела могут отсутствовать. Существенное значение могут иметь данные, полученные при осмотре места происшествия (повреждения молнией деревьев, строений, различных предметов, почвы).

Электротравма в судебно-медицинском отношении. Смерть от электротравмы является насильственной (см. Насильственная смерть), поэтому в каждом случае, подозрительном на смертельное поражение электрическим током, назначается судебно-медицинская экспертиза с целью установления причины смерти и ее обстоятельств. При несмертельных поражениях электрическим током судебно-медицинская экспертиза может быть назначена для определения степени тяжести телесных повреждений, а также степени стойкой утраты трудоспособности.

При смертельных поражениях электрическим током обязательно производится осмотр трупа на месте происшествия. При этом обращают внимание на позу трупа, его расположение по отношению к возможным источникам электрического тока, на повреждения одежды и обуви, повреждения на теле пострадавшего, на возможность падения его с высоты после электротравмы. При несчастных случаях на производстве проводится техническая экспертиза, с актом которой должен быть ознакомлен судебно-медицинский эксперт.

При исследовании трупа наибольшее диагностическое значение имеют знаки тока, или электрометки,— своеобразные поражения кожи, возникающие в местах контакта с источником тока, чаще всего на кистях рук. Иногда образуются и выходные знаки тока, обычно на коже подошвенных поверхностей стоп. Типичные электрометки на руках и ногах представляют собой плотные, серовато-желтоватые, гладкие, возвышающиеся участки с западением в центре. Форма их нередко отражает форму проводника электрического тока. При поражении вольтовой дугой происходит обугливание тканей. При воспламенении одежды могут быть ожоги пламенем, обычно более поверхностные, чем при действии вольтовой дуги. Иногда отчетливо выражена металлизация кожи в области электрометок в виде отложений зеленовато-бурого или желтовато-коричневого цвета (цветн. рис. 4).

Нередко электрометки не имеют характерных особенностей и представляют собой ссадины, поверхностные раны, напоминающие колото-резаные или колотые, изредка раны с обугленными краями, что придает им сходство с огнестрельными (цветн. рис. 5). В 10—12% случаев электрометки вообще не образуются.

В распознавании смерти от электротравмы важную роль играют лабораторные исследования. Гистологическому исследованию подлежат как типичные электрометки, так и ссадины, другие повреждения кожи, а также внутренние органы. При гистологическом исследовании в области электрометки в роговом слое эпидермиса обнаруживают многочисленные пустоты (рис., а), клетки базального и частично шиповатого слоев эпидермиса имеют вытянутую форму (рис. б). Спектральное исследование проводят с целью выявления в местах контакта с источником тока отложений металла. Иногда приходится дифференцировать поражение током с механическими повреждениями.

При освидетельствовании лиц, перенесших электротравму, часто выявляются ее последствия: рубцовые изменения кожи в местах ее повреждений, психические нарушения, различные функциональные расстройства центральной нервной системы и внутренних органов. В таких случаях судебно-медицинская экспертиза проводится с участием соответствующих специалистов.

Библиогр.: Ажибаев К. А. Физиологические и патофизиологические механизмы поражения организма электрическим током, Фрунзе, 1978; Березнева В. И. Электротравма, электроожоги и их лечение, Д., 1964, библиогр.; Боголепов Н. К. Коматозные состояния, с. 435, М., 1962; Гордон Г. Ю., Филиппов В. И. и Проченко 3. А. Электротравматизм на производстве, Л., 1973; Жданова С. А. Судебномедицинские аспекты смертельной электротравмы, М., 1973; Каплан А. Д. Поражение электрическим током и молнией. М., 1951; Карнаухов Ю. Н. и Дмитриев О. П. Повреждение миокарда при поражении молнией, Воен.-мед. журн., № 6, с. 65, 1980; Касьянов М. И. Очерки судебно-медицинской гистологии, М., 1954; Манойлов В. Б. Основы электрбезопасности, М.— Л., 1966; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 2, с. 124, М., 1964; Ожоговая болезнь, под ред. Н. Е. Повстяного, с. 106, Киев, 1975; Орлов А. Н., Саркисов М. А. и Бубенко М. В. Электротравма, Л., 1977; Панова Ю. М. и Иванова И. Г. Изменения сердечно-сосудистой системы при электроожогах, Сов. мед., № 5, с. 58, 1974; Первая Всесоюзная конференция по профилактике и лечению электротравм, Фрунзе, 1962; Судебная медицина, под ред. В. М. Смольянинова, М., 1982; Heidrich R., Warzok R. u. Кustner R. Neuropathologische Befunde nach Electrotrauma bei Hunden, Psychlat. Neurol. med. Psychol. (Lpz.), S. 360, 1976; Hunt J. L. a. o. The pathophysiology of acute electric injuries, J. Trauma, v. 16, p. 335, 1976; Kamiyama S. a. Ikeda M. Medicolegal studies on electrification, Jap. J. leg. Med., v. 30, p. 11, 1976; Kupfer J. u. Stieglitz R. Unfalle durch elektrischen Strom, B., 1973; Skооg T. Electrical injuries, J. Trauma, v. 10, p. 816, 1970.

^

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е изданиематрица судьбы колесница