ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ — система лечебно-эвакуационного обеспечения действующей армии или населения (в Гражданской обороне), предусматривающая сочетание оказания медицинской помощи пораженным (больным) и их лечения с медицинской эвакуацией при неизбежном расчленении процесса лечения по этапам медицинской эвакуации.

Термин «этапное лечение» впервые предложен В. А. Оппелем в 1915 году. Возникновение этапного лечения было обусловлено тем, что в прошлом, включая первую мировую войну, эвакуация пораженных и больных, не увязанная с лечебным процессом, неблагоприятно сказывалась на исходах ранений и заболеваний. Как показывает исторический опыт, формы и методы лечебно-эвакуационного обеспечения (см.Система лечебно-эвакуационного обеспечения) войск в условиях боевых действий изменялись в зависимости от социально-экономических условий, степени развития вооружения армий и методов ведения войны, от уровня развития военной и медицинской науки и состояния здравоохранения. Однако при анализе применявшихся в прошлом форм и методов лечебно-эвакуационного обеспечения отчетливо выявлялось наличие двух противоположных направлений. Первое из них характеризовалось стремлением лечить пораженных в бою и больных в непосредственной близости к району боевых действий (так называемая система лечения на месте); второе, напротив, предусматривало проведение широкой эвакуации пораженных и больных в тыл, за пределы района боевых действий (эвакуационная система).

Система лечения на месте применялась чаще в войнах прошлого. Исход этих войн нередко решался в одном, так называемом генеральном сражении. Войска тогда обладали слабой огневой мощью, действовали в малоподвижных линейных боевых порядках. Несовершенными были пути сообщения, а также транспортные средства. Войска несли относительно небольшие санитарные потери. Методы диагностики и лечения были еще довольно примитивны. В этих условиях эвакуация пораженных и больных применялась редко. Их чаще лечили в развертываемых в непосредственной близости от поля сражения лечебных учреждениях, иногда в ближайших селах и городах у местного населения.

Разумеется, применение системы лечения на месте полностью соответствует и современным требованиям медицинской науки, установившей, что покой является одним из важнейших условий, определяющим в ряде случаев благоприятный исход заболевания (поражения). Однако применение лечения на месте в войнах прошлого основывалось отнюдь не на указанных требованиях медицинской науки, находившейся на довольно низком уровне. Эта система применялась в связи с тем, что характер боевых действий и величина санитарных потерь не вызывали необходимости прибегать к широкой эвакуации.

В последующем в связи с ростом численности войск, принимающих участие в войне, усовершенствованием вооружения, большей маневренностью боевых действий и, что главное, значительным ростом санитарных потерь, применение системы лечения на месте становилось все более затруднительным. Возникла необходимость эвакуировать большинство пораженных и больных в тыл, дальше от района непосредственных боевых действий. Еще Н. И. Пирогов хорошо понимал необходимость эвакуации. Он ратовал за то, чтобы в лечебных учреждениях, расположенных вблизи районов боевых действий, постоянно имелось достаточное количество свободных коек для беспрепятственного размещения вновь поступающих пораженных и больных, что могло обеспечиваться лишь проведением систематической эвакуации. В условиях современных войн медицинская служба вынуждена прибегать к эвакуации также и потому, что медицинским пунктам и лечебным учреждениям действующей армии приходится работать в зоне воздействия оружия противника, что ставит находящихся на излечении под угрозу повторного поражения. К этому следует добавить, что размещение значительного количества тяжелопораженных и больных в ближайшем тылу войск отрицательно сказывается на их боевых действиях, сковывает их маневренность, отвлекает большое количество сил и средств от выполнения оперативных задач для защиты лечебных учреждений. В то же время совершенствование транспортных средств и путей сообщения (появление автомобилей, железнодорожного транспорта, самолетов и пр.) обеспечивает возможность широкой эвакуации пораженных и больных. Поэтому эвакуацию пораженных и больных на войне следует рассматривать как вынужденное, но неизбежное в современных условиях мероприятие.

Для того чтобы эвакуацию отнести к числу вынужденных мероприятий, имеется и другое важное обстоятельство. Она неблагоприятно влияет на течение поражений и заболеваний не только в связи с нарушением покоя, но и потому, что в процессе транспортировки эвакуируемые неизбежно проходят через несколько медицинских пунктов и госпиталей, удаленных на значительное расстояние друг от друга. Это обстоятельство исключает возможность непрерывного наблюдения за пораженными (больными) и их лечения от начала поражения (заболевания) до выздоровления одним и тем же врачебным персоналом, не позволяет осуществлять повседневный контроль, выявлять все изменения в течении патологического процесса, иметь правильное суждение об эффективности применяемых методов лечения. О неблагоприятном влиянии расчленения медицинской помощи и лечения свидетельствует следующий пример. H. Н. Бурденко при изучении медицинских документов 2500 раненых в первой мировой войне установил, что по мере продвижения по этапам эвакуации из этого числа в течение первых двух суток 585 раненых были перевязаны 3 раза, 673 — 4 раза, а 420 — даже 5 раз. Разумеется, такие неоправданно частые перевязки, как и расчленение процесса лечения при отсутствии должного взаимодействия между этапами мед. эвакуации, не только не способствовали успеху лечения, но и могли привести к тяжелым последствиям в течении ранений (заболеваний).

Негативное влияние разрыва между эвакуацией и лечением особенно отчетливо проявилось при организации медицинского обеспечения русской армии во время первой мировой войны. Опыт практической работы в качестве главного хирурга Юго-Западного, а затем Северо-Западного фронта позволил В. А. Оппелю прийти к выводу о необходимости устранения такого разрыва. Он писал в 1915 году: «Для театра военных действий эвакуация немыслима без лечения, как лечение раненых немыслимо без эвакуации. Оба эти акта, могущие показаться, на первый взгляд, даже разнородными, на самом деле теснейшим образом связаны друг с другом и должны идти параллельно… Единственный выход, сохраняющий интересы раненых и удовлетворяющий интересам армий, есть разработка вопроса, как я бы позволил себе выразиться, этапного лечения…».

Выступая 16 апреля 1916 года на Пироговском съезде «по врачебносанитарным вопросам в связи с условиями настоящего времени» с докладом об «Организации хирургической помощи раненым в ближнем и дальнем тылу действующей армии», В. А. Оппель раскрыл суть предлагаемой им системы этапного лечения:«… под ним … я подразумеваю такое лечение, которое не нарушается эвакуацией и в которое она входит как непременная составная часть. С точки зрения этапного лечения раненый получает хирургическое пособие там, где в этом пособии оказалась надобность. Раненый эвакуируется тотчас же, как только это позволяет его здоровье…». При этом следует подчеркнуть, что В. А. Оппель в Наставлении для лечебных заведений, эвакуационных пунктов и санитарных поездов района, подведомственного Главнокомандующему армиями Юго-Западного фронта, указал, что «эвакуация раненых регулируется, с лечебной точки зрения, следующими данными: условиями военных событий, характером ранений, осложнениями в течении ран, наличностью опытной хирургической помощи», то есть он связывал объем и содержание хирургической помощи при осуществлении этапного лечения с условиями военной обстановки.

Рис. Схема этапного лечения: I — по В. А, Оппелю (1915—1917); II — к концу Великой Отечественной войны 1941—1945 годы

В дальнейшем В. А. Оппель конкретизировал задачи хирургической помощи применительно к основным звеньям лечебно-эвакуационной системы периода первой мировой войны, которые им определялись как передовой, промежуточный и тыловой хирургические пояса (см. схему). При этом он считал, что в зависимости от «чисто военных обстоятельств, то есть характера сражений», содержание «частных хирургически-тактических задач» не может не изменяться. Однако выдвинутые В. А. Оппелем принципы этапного лечения при всей их прогрессивности не были применены в практике медицинского обеспечения дореволюционной русской армии. Не удалось реализовать и некоторые из принципов этапного лечения, включенные в «Инструкцию по организации хирургической помощи раненым на фронте», Н. А. Вельяминову, который был назначен в 1917 году главным полевым санитарным инспектором русской армии. Этому препятствовали экономическая отсталость России, обусловившая низкий уровень здравоохранения в стране, крайне слабую техническую оснащенность медицинской службы, а также настойчивое стремление высшего командования рассматривать эвакуацию раненых и больных только как чисто военное мероприятие. Особо следует подчеркнуть, что в то время эвакуацией пораженных и больных преимущественно руководили военные начальники, не имеющие медицинского образования и, следовательно, безграмотные в вопросах лечения (см.Медицина военная).

Условия, обеспечивающие применение принципов этапного лечения, то есть сочетание лечения с эвакуацией, возникли в системе лечебно-эвакуационного обеспечения действующей армии лишь после Великой Октябрьской социалистической революции, когда впервые в истории отечественной военной медицины на медицинскую службу были возложены организационно-административные функции, в том числе и организация эвакуации раненых и больных. Однако сложная и неблагоприятная обстановка первых лет развития советской военной медицины, вызванная гражданской войной и трудностями восстановления разрушенного народного хозяйства после ее окончания, препятствовала реализации этой возможности в полном объеме. Лишь в конце 20-х годов этапное лечение было официально регламентировано в качестве системы лечебно-эвакуационного обеспечения Красной Армии в военное время совместным приказом PBG СССР и Народного комиссариата здравоохранения РСФСР, которым вводилось в действие «Руководство по санитарной эвакуации в РККА» (1929). Система этапного лечения, как было указано в этом руководстве, соединяет в себе все мероприятия по обеспечению наиболее благоприятных условий для выздоровления пострадавших в бою и больных путем оказания им своевременной и рациональной медицинской помощи и размещения их по лечебным учреждениям, а также удаления из районов боевых действий. Эти два процесса, организационно связанные в одно целое, не могут быть отделены один от другого и не могут, без вреда для всего лечебно-санитарного дела, рассматриваться изолированно один от другого. Руководство определяло также основные «этапы санитарной эвакуации» (см.Этапы медицинской эвакуации) — медицинские пункты и лечебные учреждения, развернутые на путях эвакуации для оказания различных видов медицинской помощи пораженным и больным и их дальнейшего лечения. К этим видам помощи в то время относились: «первая медицинская», «первоначальная врачебная», «хирургическая, главным образом неотложная», «квалифицированная хирургическая».

Существенный вклад в дальнейшую разработку теории этапного лечения внес Б. К. Леонардов. Он указал на необходимость расчленения (эшелонирования) медицинской помощи в военно-полевых условиях, на обязательность последовательных и преемственных лечебных мероприятий, выполнение которых позволяет успешно проводить этапное лечение пораженных и больных, и впервые поставил вопрос о целесообразности перехода от «дренажного» типа эвакуации (с этапа на этап) к «эвакуации по назначению» (см.Эвакуация медицинская). Принцип эвакуации по назначению был регламентирован в «Уставе военно-санитарной службы РККА (войсковой район)», введенном приказом PBG СССР в 1933 году Устав требовал: «… транспортировка больных и пораженных в бою не должна производиться в механической последовательности с этапа на этап; постоянной заботой санитарного начальника должна являться скорейшая доставка больного и пораженного в бою на тот этап эвакуации, где эвакуируемому может быть оказана квалифицированная медицинская помощь, которая определяется характером болезни или поражения». Однако сформулированный в Уставе принцип эвакуации по назначению при всей его прогрессивности еще не имел под собой надлежащей организационной и материально-технической базы. Оказание специализированной медицинской помощи Уставом не предусматривалось, хотя необходимость в ней уже предопределялась отчетливо выраженной дифференциацией клинической медицины, особенно хирургии, на ряд отраслей (см.Специализированная медицинская помощь).

Окончательное завершение теоретической разработки и практической реализации системы этапного лечения с эвакуацией по назначению происходило на основе анализа опыта медицинского обеспечения боевых действий Красной Армии в конце 30-х годов и в ходе Великой Отечественной войны 1941—1945 годы. Этот опыт, опирающийся на прогресс советского здравоохранения, создал теоретическую и материально-техническую базу для организационного оформления специализированной медицинской помощи, а следовательно, и эвакуации по назначению пораженных и больных. Теоретической основой системы этапного лечения с эвакуацией по назначению периода Великой Отечественной войны являлась единая военно-полевая медицинская доктрина, сформулированная Е. И. Смирновым (см.Система лечебно-эвакуационного обеспечения), которая, в частности, предусматривала единое понимание происхождения и развития болезни, единство взглядов на методы профилактики и лечения ранений и заболеваний, преемственности в проведении лечебных мероприятий на всех этапах медицинской эвакуации. В ходе войны окончательно определились этапы медицинской эвакуации и их предназначение, типы специализированных лечебных учреждений в составе госпитальных баз, их задачи и объем оказываемой помощи, а также порядок эвакуации по назначению пораженных и больных (см. схему).

Основными принципами этапного лечения с эвакуацией по назначению, определяющими его организацию, являются: 1) расчленение (эшелонирование) медицинской помощи, оказываемой на этапах медицинской эвакуации, которое предусматривает установление на каждом из них вида и объема помощи в строгом соответствии с условиями боевой, тыловой и медицинской обстановки; 2) специализация медицинской помощи в лечебных учреждениях госпитальных баз, позволяющая наиболее рационально использовать достижения медицинской науки, кадры врачей-специалистов и специальное медицинское оснащение в интересах эффективного лечения пораженных и больных; 3) преемственность выполнения лечебных мероприятий на этапах медицинской эвакуации, то есть соблюдение единых методов лечения пораженных и больных, систематическое наращивание на каждом последующем этапе лечебных мероприятий, исключение ненужного их дублирования. Это, в частности, достигается медицинской сортировкой (см.Сортировка медицинская) и наличием краткой, четкой медицинской документации (см.Документация медицинская); 4) своевременность оказания медицинской помощи, в первую очередь неотложных ее мероприятий, что обеспечивается быстрейшей доставкой пораженных и больных на те этапы медицинской эвакуации, где медицинская помощь будет оказана в максимально короткие сроки и в полном соответствии с характером поражения (заболевания), а также четкой организацией эвакуации по назначению; 5) органическое сочетание мероприятий по оказанию медицинской помощи пораженным (больным) и лечению с их эвакуацией, которое не только представляет собой основополагающий принцип этапного лечения как такового, но и обеспечивает успешное функционирование всей системы этапного лечения с эвакуацией по назначению в целом. Соблюдение этих принципов в значительной степени устраняет указанные выше противоречия между эвакуацией и лечением и позволяет воссоединить эти два процесса.

Принципы этапного лечения с эвакуацией по назначению в полной мере сохраняют свое значение и в современных условиях. Однако появление на вооружении современных армий средств массового поражения, новых видов оружия и, как следствие этого, изменение характера и структурысанитарных потерь (см.), резкое повышение напряженности и маневренности боевых действий войск, успехи медицинской науки — все это потребовало внесения определенных дополнений и уточнений в порядок и способы реализации принципов этапного лечения с эвакуацией по назначению на современном этапе его развития. Так, в прошлом виды медицинской помощи достаточно твердо закреплялись за определенными этапами медицинской эвакуации:полковой медицинский пункт (см.) — первая врачебная помощь,медико-санитарный батальон (см.) — квалифицированная медицинская помощь (см.) и т. д. В современных условиях часто будет складываться обстановка, при которой число пораженных и больных, нуждающихся в том или ином виде медицинской помощи, присущем данному этапу медицинской эвакуации, существенно превысит его возможности. Поэтому современная система этапного лечения с эвакуацией по назначению предусматривает, как правило, дифференциацию мероприятий первой врачебной и квалифицированной медпомощи по срочности их оказания и соответствующие изменения не только объема, но и вида медицинской помощи, оказываемой на данном этапе. Например, при массовом поступлении пораженных на полковые медицинские пункты им может оказываться первая врачебная помощь лишь по жизненным показаниям, а в МСБ (ОМБ) — в основном первая врачебная помощь, а квалифицированная медицинская помощь — лишь по жизненным показаниям. В этих условиях квалифицированная медпомощь в полном объеме переносится в лечебные учреждения госпитальной базы.

Современная система этапного лечения с эвакуацией по назначению предусматривает ряд мероприятий, направленных на максимальное ограничение многоэтапности в лечебно-эвакуационном процессе, негативное влияние которой отчетливо выявилось еще во время Великой Отечественной войны. К наиболее важным из этих мероприятий относятся: оказание одномоментной исчерпывающей медицинской помощи; по возможности раннее рассредоточение эвакуационных потоков пораженных и больных между госпитальными базами путем максимального использования современных эвакуационно-транспортных средств, в первую очередь — авиационных; завершение лечения пораженных и больных, не подлежащих эвакуации за пределы фронта, в тех госпитальных базах, куда они первоначально поступили (если этому не препятствуют условия обстановки);эвакуация пораженных и больных, направляемых для лечения в госпитальные базы тыла непосредственно из тех госпитальных баз фронта, в которые они первоначально поступили.

Одним из важных элементов этапного лечения с эвакуацией по назначению на современном уровне его развития является медицинская реабилитация (см. Реабилитация в медицине), способствующая возвращению в строй и к активной трудовой деятельности максимального числа пораженных и больных в кратчайшие сроки. Важность медицинской реабилитации отчетливо показал опыт советской медицины в Великой Отечественной войне, в ходе которой, особенно на заключительном этапе, широко применялись комплексные методы лечения, например в госпиталях для легкораненых (см.), предусматривавшие физические методы, лечебную физкультуру и трудовую терапию, а также были созданы госпитали восстановительной хирургии для лечения тяжелораненых.

Существенное значение для эффективного функционирования этапного лечения с эвакуацией по назначению, успешной практической реализации его принципов имеет четкое управление всем лечебно-эвакуационным процессом, которое осуществляют соответствующие начальники (органы управления) медицинской службы. Основные лечебно-эвакуационные мероприятия заблаговременно планируются и отображаются в специальном разделе плана медицинского обеспечения части, соединения, объединения, в планах работы органов управлений госпитальными базами. В ходе боя (операции) в планы вносятся необходимые коррективы в соответствии со складывающейся обстановкой (см. Управление медицинской службой).

Этапное лечение в Гражданской обороне — система этапного лечения, принятая медицинской службой Гражданской обороны (МСГО), близкая по своей природе аналогичной системе в действующих войсках и исходящая из принципиальных положений, сформулированных и практически проверенных медицинской службой Вооруженных Сил СССР в период Великой Отечественной войны 1941—1945 годы. Вместе с тем особенности условий работы МСГО определяют ее отличия (см. Медицинская служба Гражданской обороны). К ним относятся: вывод медицинских учреждений в загородную зону с целью их сохранения и создания им соответствующих условий для работы; массовость и одномоментность возникновения санитарных потерь среди населения; невозможность оказания исчерпывающей медпомощи пораженным и больным и их госпитального лечения в пострадавшем городе в связи со значительными разрушениями, пожарами и радиоактивным заражением территории при ядерном взрыве или заражением отравляющими веществами и средствами бактериологического оружия при применении противником соответственно химического или бактериологического оружия (см. Очаг массовых поражений). О последнем наглядно свидетельствует опыт Хиросимы и Нагасаки, подвергшихся атомной бомбардировке американцами в 1945 году. Согласно «Отчету медицинской комиссии по изучению пострадавших от атомных взрывов в Хиросиме и Нагасаки», в Хиросиме при атомном нападении было разрушено 2/3 зданий и на площади 11,5 км2 возникли пожары; в Нагасаки было уничтожено или повреждено более 37% зданий; понесли огромные потери имевшиеся в этих городах медицинские силы и средства. В Хиросиме 90% врачей и 75% среднего медперсонала были убиты или тяжело поражены, большинство медицинских учреждений подверглось действию ударной волны и пожаров; из 45 городских больниц лишь в трех было возможно размещать пораженных. В Нагасаки были убиты или тяжело поражены почти 50% врачей, проживавших в городе; университетская клиника, в которой было 75% всех больничных коек Нагасаки, выведена из строя. Таким образом, обстановка не позволяет вводить в пострадавший город лечебные учреждения и заставляет ограничиться лишь вводом сил и средств, достаточных для оказания первой медицинской помощи.

В связи со сказанным МСГО при возникновении очагов массовых потерь в тылу страны организует и осуществляет двухэтапное лечение пораженных с их эвакуацией по назначению. Первым таким этапом будут отряды первой медицинской помощи (см.Отряд первой медицинской помощи), которые развертываются вокруг очага массовых потерь с задачами эвакуации пораженных из очага, оказания им первой врачебной помощи и организации их дальнейшей эвакуации в развертываемую в загородной зоне,больничную базу (см.), которая является вторым (завершающим) этапом медицинской эвакуации, где пораженным оказывается специализированная и квалифицированная медпомощь.

Библиогр.: Беркутов А. Н., В. А. Оппель — военный хирург [1872— 1932], Вестн. хир., № 11, с. 12, 1972;

Военно-медицинская подготовка, под ред. Ф. И. Комарова, М., 1984;

Войтенко М. Ф. К истории учения об эвакуации раненых и больных по назначению, Труды Воен.-мед. акад. им. С. М. Кирова, т. 64, с. 84, Л., 1956; Георгиевский А. С. Вклад В. А. Оппеля в научную разработку проблемы организации медицинского обеспечения войск, Сов. здравоохр., № 7, с. 80. 1973; Гладких П. Ф. и Галин Л. Л. истории теоретической разработки системы этапного лечения раненых и больных, Воен.-мед. журн., № 5, с. 74, 1984; Действие атомной бомбы в Японии, под ред, Э. Отерсона и Ш. Уоррена, пер. с англ., М., 1960; Долинин В. А. и Леонов И. Т. Владимир Андреевич Оппель, Л., 1973; Завалишин Н. И., Лидов И. П. и др. Основы организации медицинского обеспечения войск, М., 1961; Леонардов Б. К. Санитарно-тактические основы хирургической помощи и лечения раненых в военное время, Материалы по воен.-полевой хир., под ред. H. Н. Бурденко и др., с. 5, М. — Л., 1940; Наставление по санитарной службе Красной Армии, М.— Л., 1941; Оппель В. А. Краткие сведения о подаче помощи раненым в передовых лечебных заведениях театра военных действий,б. м., 1915; он же, Основания сортировки раненых с лечебной точки зрения на театре военных действий, Воен.-мед* журн., т. 244, октябрь, с. 151, 1915; о н ж е, Организационные вопросы передового хирургического пояса действующей армии, Пг., 1917; он же, Очерки хирургии, войны, Л.,1940; Руководствопо Медицинской службе Гражданской обороны, под ред. А. И. Бурназяна, М., 1983; Руководство по санитарной эвакуации в РККА, М., 1929; Рыбасов В. П, Организация медицинской службы гражданской обороны, М., 1970; Смирнов Е. И. Вопросы организации и тактики санитарной службы, М., 1942; он же, Современное значение основных положений Н. И. Пирогова в военно-поле-вой хирургии, Вестн. хир., т. 83, № 8. с. 3, 1959, т. 85, № 12, с. 11, 1960; Указания по военно-полевой хирургии, М., 1944; Этапное лечение повреждений, Материалы по военно-полевой хирургии, под ред. А. Г. Кючарианца, М.— Л., 1939.А.

^

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е изданиерасклад матрица судьбы