ГЕМОДИАЛИЗ

Содержание

• 1Показания
• 2Методика
• 3Диализирующие растворы
• 4Осложнения
• 5Организационные формы
• 6Гемодиализ у детей

Показания

Показания для Г. при острой и хрон, почечной недостаточности определяются клин, течением основного заболевания. Наиболее часто острая почечная недостаточность, требующая Г., развивается при различных видах шока (посттравматического, послеоперационного, анафилактического , посттрансфузионного, бактериального и т. д.); в результате отравлений экзогенными ядами (неорганическими и органическими, ядами животного и растительного происхождения), лекарственными препаратами; при инфекционных заболеваниях, сопровождающихся поражением почек и их сосудов (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, лептоспироз); остром гломерулонефрите, остром пиелонефрите, а иногда и при обтурациях мочевых путей, когда необходима предоперационная подготовка. В случаях острой почечной недостаточности после одного или нескольких Г. обычно наступает восстановление функций почек и выздоровление больного.

Показания к Г. при острой почечной недостаточности определяются как гуморальными нарушениями, так и клин, проявлениямиуремии (см.). Наиболее часто Г. применяется при повышении концентрации мочевины плазмы до 300 мг% (остаточный азот ок. 150 мг%). Креатинемия до 15 мг%, повышение калия плазмы более 6,5 мэкв/л и снижение щелочного резерва до 12 мэкв/л также являются показаниями к Г. При гиперкалиемии более 7 мэкв/л Г. должен быть проведен срочно. Психическое возбуждение, сонливость, коматозное состояние, различные нарушения дыхания в результате развития метаболического ацидоза, судороги, парестезии, неукротимая рвота — все это является показанием к Г. даже при сравнительно низком уровне азотемии и малой выраженности гуморальных нарушений. Важно проведение Г. в ранних стадиях развития этих изменений.

Если при острой или хрон, почечной недостаточности Г. является мерой симптоматической терапии, то в случаях острых отравлений Г.— патогенетическое средство, т. к. из организма удаляются яды.

Самым частым показанием является терминальная стадия хрон, почечной недостаточности. При этой стадии обычно наблюдается снижение клубочковой фильтрации до 5 мл/мин, повышение содержания мочевины плазмы до 120—150 мг% , креатинина — до 12—15 мг%.Однако, как и при острой почечной недостаточности, клин, проявления хрон, уремии заставляют применять Г. и при менее выраженных гуморальных нарушениях.

Противопоказания — кровоизлияния в мозг, неостановленное кровотечение, значительно выраженная сердечно-сосудистая недостаточность, септический эндокардит.

Методика

Проведение Г. основано на законахдиализа (см.). Для Г. используют как индивидуальные аппараты «искусственная почка», так и системы, обеспечивающие его проведение одновременно у нескольких больных (см.Искусственная почка).

Рис. 1. Схема артерио-венозного шунта на предплечье при хроническом гемодиализе: а— наложение шунта (1 — вена; 2 — артерия; 3 — шунт), стрелки указывают направление движения крови; б — в периоды между гемодиализами шунт находится под повязкой, часть его остается открытой (указано стрелкой) для контроля за кровотоком; в — во время гемодиализа шунт разъединяется и его концы (1 и 2) соединяются с магистралями искусственной почки (3), стрелки указывают направление движения крови.

Соединение больного с аппаратом может быть веновенозным и артерио-венозным. При вено-венозном Г. производят катетеризацию нижней полой вены через обнаженную большую подкожную вену (см.Катетеризация вен пункционная). Из вены забирают кровь с помощью насоса, нагнетают в диализатор, а затем кровь возвращают в какую-либо периферическую вену. Менее травматично подключение путем катетеризации нижней полой вены через бедренную вену методом, предложенным Сельдингером (S. Seldinger). Катетеризацию вены производят двумя катетерами или одним двухходовым катетером. При артерио-венозном Г. забор крови осуществляют из периферической артерии, а возврат — в периферическую вену. Хрон. Г. требует применения артерио-венозного шунта, предложенного в 1960 г. Скрибнером (В. Н. Scribner). Шунт состоит из тефлоновых канюль, вводимых в артерию и вену, и силастиковых трубок, соединяющих сосуды снаружи (рис. 1).

Рис. 2. Схема наложения артерио-венозной фистулы и пункции вены при гемодиализе: а — линия разреза (указана стрелкой); б — наложено соустье (1) между лучевой артерией (2) и подкожной веной (3); в — пункция расширенной вены специальными иглами, соединяемыми с магистралями искусственной почки.

В 1967 г. Чимино и Брешиа (J. Е. Cimino, М. J. Brescia) разработали новый способ для проведения хрон. Г., который заключается в наложении подкожного соустья между артерией и веной. Чаще всего фистулу накладывают на сосуды предплечья, в результате чего возникает расширение подкожных вен, что облегчает их многократные пункции (рис. 2). Такая методика имеет преимущества перед шунтом: при ней нет ограничений движений руки, менее опасно инфицирование, однако при малом диаметре сосудов этот метод неприменим. При артерио-венозной фистуле обычно забирают кровь через одну иглу, а возвращают через другую. Предложен метод проведения Г. с помощью одной иглы, при к-ром кровь попеременно сначала нагнетается в аппарат, а затем через ту же иглу возвращается. При проведении хрон. Г. для больного это существенное облегчение. Для этого же Г. рекомендован метод трансплантации большой подкожной вены под кожу предплечья или голени, где ее концы соединяются с артерией и веной. Подключение аппарата осуществляется так же, как и при артерио-венозной фистуле. Методика Г. настолько хорошо разработана, что при наличии соответствующей аппаратуры Г. может проводиться и в домашних условиях (домашний Г.).

Диализирующие растворы

Для Г. при острой почечной недостаточности диализирующий р-р готовят В зависимости от качественной и количественной характеристики гуморальных нарушений у больного. Концентрацию в нем магния (0—1 мэкв/л) и калия (0—4 мэкв/л) подбирают индивидуально, введение натрия (140 мэкв/л) и кальция (4,5 мэкв/л) соответствует физиол, концентрации их в плазме, а концентрация хлора в диализирующем р-ре — выше физиол, нормы (до 117 мэкв/л); концентрация глюкозы обычно 200 мг%.

При проведении хрон. Г. используют р-р, содержащий 130 мэкв/л натрия, 3 мэкв/л калия, 103 мэкв/л хлора, 5 мэкв/л кальция, 36,5 мэкв/л ацетата, 1,5 мэкв/л магния и 200 мг% глюкозы. С целью предотвращения свертывания крови в аппарате перед диализом вводят гепарин в вену больного (общая гепаринизация из расчета 2 мг/кг веса) или постоянно малыми дозами в аппарат Дозированная, инфузионная гепаринизация). При опасности кровотечения гепарин, введенный в кровь на входе в аппарат, при выходе из него нейтрализуют протамином в эквивалентных количествах (регионарная гепаринизация).

В результате 6-часового Г. удается уменьшить концентрацию мочевины на 70—75% (остаточный азот на 50%). Менее интенсивно снижается концентрация креатинина, мочевой к-ты, сульфатов и фосфатов. Во время Г. удается обычно довести концентрацию калия плазмы до нормы, а уровень натрия, хлора и кальция приблизить к норме. Из организма больного удаляются и другие среднемолекулярные вещества, природа и роль которых в патогенезе уремии пока остаются не выясненными.

Осложнения

Характер и частота осложнений зависят от многих факторов. Технические причины осложнений наблюдаются нередко, но с помощью приборов наблюдения их удается своевременно заметить и предотвратить. К ним относится прорыв мембраны и утечка крови в диализирующий р-р. В таком случае детектор утечки крови может своевременно подать сигнал тревоги. Воздушная эмболия во время Г.— чрезвычайно редкое осложнение, но тем не менее включение в кровепроводящую систему детектора пузырьков воздуха в крови целесообразно. Гемолиз может возникнуть при перегреве и неправильном приготовлении диализирующего р-ра, поэтому, кроме надежного контроля за температурой, в системах Г. обязательно включение солемера, постоянно контролирующего правильность приготовления диализата.

Клинически осложнения характеризуются разнообразием и часто ограничивают реабилитацию больных. При хрон. Г. сердечно-сосудистая недостаточность наблюдается у 25,3% больных, цереброваскулярные осложнения —у 13,5%, ишемия и инфаркт миокарда — у 5,6% больных. Особое место занимает гепатит. По данным Европейской ассоциации диализа и трансплантации (ЕД T А), в 1971 г. гепатит отмечался в 47% центров Г., гепатитом заболевали и сотр. этих центров. Возможны кровотечения из жел.-киш. тракта или из шунта, которые иногда могут носить угрожающий характер.

В основе пирогенных реакций лежит попадание патогенных микроорганизмов и пирогенных веществ в кровепроводящую систему искусственной почки, поэтому в многоместных аппаратах периодически должна производиться стерилизация всех каналов, заполняемых диализирующим р-ром. Иногда во время Г. возникает головная боль, судорожные подергивания, спутанность сознания (требующие симптоматической терапии). Эти осложнения обусловлены быстрым снижением содержания мочевины в крови и более медленным — в цереброспинальной жидкости. Вследствие этого создается разница осмотического давления между двумя средами и происходит перемещение воды из плазмы в цереброспинальную жидкость — развивается синдром нарушенного равновесия. Иногда возникает так наз. синдром недостаточного диализа, развивающийся в течение недель и месяцев при недостаточно эффективном лечении больных. Он характеризуется отсутствием аппетита, похуданием, слабостью, кожным зудом, нарастанием анемии, полиневритом, перикардитом. У больных, подвергающихся хрон. Г., нередко наблюдается тромбоз шунта, флебит, нагноение раны, иногда остеодистрофия.

Результаты гемодиализа зависят не только от очищения крови, но и от управляемого извлечения избытка воды путем ультрафильтрации ее через мембрану искусственной почки, поскольку давление крови положительное, а движение диализата происходит при регулируемом отрицательном давлении.

Успехи Г. очевидны, несмотря на возможность возникновения осложнений. Значительно снизилась летальность от острой почечной недостаточности и улучшились результаты лечения острых отравлений. Хрон. Г. наряду с пересадкой почки является методом эффективного лечения терминальной стадии хрон, почечной недостаточности, позволяющим не только улучшить состояние больного, но и вернуть его к общественной жизни и труду. Реабилитация больного может быть достигнута в результате проведения длительных диализов в оптимальных условиях, что возможно лишь в условиях соответствующей организационной системы Г.

Организационные формы

Рис. 3. Общий вид диализационной комнаты. Гемодиализ на аппаратах «СГД-6».

Наиболее распространено проведение этого метода в условиях отделений Г. (рис. 3). Некоторые из них организованы при центрах трансплантации почки, другие существуют самостоятельно (см.Почечный центр.) В этих отделениях Г. проводится как больным, находящимся в стационаре, так и амбулаторно (амбулаторный Г.). Входит в практику организация отделений-спутников на базе периферийных больниц. В некоторых странах (напр., в Англии) широко распространен домашний Г.

Гемодиализ у детей

Гемодиализ у детей впервые выполнил в 1957 г. Матир (F. М. Mateer) с сотр. Устойчивость детского организма к уремической интоксикации, нарушениям водно-электролитного обмена понижена, поэтому Г. у детей желательно применять в более ранние сроки. При острой почечной недостаточности показанием к Г. является 3—5-дневная анурия, нарастающая азотемия (мочевина 150— 200 мг%, креатинин 10—12 мг%), гиперкалиемия (калий 7 мэкв/л и более) с характерными изменениями на ЭКГ, метаболический декомпенсированный ацидоз, гипергидратация; при хрон, почечной недостаточности — стойкая азотемия (мочевина крови 100—150 мг% , креатинин крови 8— 12 мг%), прогрессирующая анемия, гипертензия, гипергидратация.

Техника соединения с аппаратом «искусственная почка» во многом зависит от веса, возраста и физ. развития ребенка. Так, Г. при весе ребенка более 30 кг проводят по той же методике, что и у взрослых. При весе от 15 до 30 кг удается наложить артерио-венозный шунт на лучевую или заднюю большеберцовую артерии. При весе ребенка менее 15 кг артерио-венозный шунт накладывают на плечевую или бедренную, артерии или проводят катетеризацию нижней или верхней полых вен двумя катетерами.

Проводится Г. у детей, начиная с нескольких месяцев жизни. Чем младше возраст, тем труднее организм ребенка адаптируется к сложным воздействиям Г. Для маленьких детей предлагаются аппараты «Искусственная почка» специальных конструкций с уменьшенной скоростью диализа. Аппарат «Искусственная почка» перед началом Г. в зависимости от емкости диализатора, состояния и возраста ребенка заполняют кровью больного или донора, декстраном, альбумином. Скорость Г. зависит от возраста ребенка. Для маленьких детей продолжительность Г. не более 3—4 час.

При проведении Г. детям, особенно первых двух лет жизни, нередко возникают осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (снижение или резкое повышение АД, нарушения сердечного ритма) и дыхания. Для профилактики их необходим строгий контроль за электролитами крови больного и концентрацией их в диализирующем р-ре. Индивидуальный подбор состава диализирующего р-ра снижает возможность различных осложнений у маленьких детей.

См. такжеПеритонеальный диализ.

Библиография:

Дерябин И. И. и Лизанец М. Н. Искусственная почка, М., 1973, библиогр.;

Лопаткин Н. А. и Кучинский И. Н. Лечение острой и хронической почечной недостаточности, М., 1972; Пытель А. Я. и Голигорский С. Д. Острая почечная недостаточность, Кишинев, 1963; Пытель А. Я. и Кучинский И. Н. О лечении острой почечной недостаточности у детей, Педиатрия, № 7, с. 3, 1966; Аbel J. J., Rowntree L. G. a. Turner B. B. The removal of diffusible substances from the circulating blood by means of dialysis, Trans. Ass. Amer. Physic., v. 28, p. 51, 1913; Alwall N. Therapeutic and diagnostic problems in severe renal failure, Lund, 1964; Bresсiа М. J. а. о. Chronic hemodialysis using venipuncture and a surgically created arteriovenous fistula, New Engl. J. Med.,, v. 275, p. 1089, 1966; Dittriсh P. ul a. Hamodialyse und Peritonealdialyse, B., 1969; Praxis der Dialysebehandlung, hrsg. v. H. E. Franz, Stuttgart, 1973; Quinton W. a. o. Possible improvements in the technique of longterm cannulation of blood vessels, Trans. Amer. Soc. artif. intern. Org., v. 7,p. 60,1961.

Г. П. Кулаков; Б. Д. Верховский (пед.).

^

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е изданиематрица судьбы характер