ГЕМОПЕРИТОНЕУМ (haemoperitoneum; греч, haima кровь + лат. peritoneum брюшина) — скопление крови в брюшной полости.
Содержание
Этиология
Ранения и закрытая травма живота, сопровождающиеся повреждением сосудов брыжейки, печени, селезенки и других органов, а также сосудов брюшной стенки, ведут к развитию Г. Он может возникнуть и вследствие послеоперационного кровотечения у больных с пониженной свертываемостью крови (напр., при механической желтухе), в результате соскальзывания или прорезывания лигатуры, наложенной на сосуды брыжейки или сальника, при нарушенной внематочной беременности, разрыве яичника и др.
Клиническая картина
Клиническая картина зависит от характера повреждения органов, интенсивности кровотечения в брюшную полость и величины кровопотери.
При остро возникающем Г. наблюдается картина острого малокровия: бледность кожи и видимых слизистых оболочек, жажда, холодный пот, адинамия, потемнение в глазах, головокружение, обморочное состояние, может быть двигательное возбуждение; вследствие болезненного раздражения излившейся кровью купола диафрагмы больной стремится принять сидячее положение (симптом ваньки-встаньки), что уменьшает боль. Пульс частый (до 120—140 ударов в 1 мин.) слабого наполнения, АД снижается. Живот ограниченно участвует в дыхании, при пальпации мягкий, умеренно болезненный, имеются симптомы раздражения брюшины. В отлогих частях живота — притупление перкуторного звука, перкуссия болезненна, кишечные шумы не прослушиваются. При пальцевом исследовании прямой кишки может определяться выпячивание ее стенки, при влагалищном исследовании — своды уплощены, болезненны, задний свод может выпячиваться. При исследовании периферической крови — снижение гемоглобина, количества эритроцитов, величины ге матокрита. В начальных стадиях развития Г. изменения периферической крови выражены нерезко. Чем больше времени прошло с момента начала кровотечения, тем отчетливее выявляются клинические симптомы Г. При кровотечении в брюшную полость из мелких сосудов в послеоперационном периоде Г. развивается медленно, симптомы со стороны живота часто стерты и трудно уловимы на фоне изменений, связанных с операционной травмой. При Г. может наблюдаться френикус-симптом — боль в области надплечья и лопатки, чаще слева, вследствие раздражения окончаний чувствительных нервов диафрагмы излившейся в брюшную полость кровью (см.Френикус-симптом).
Диагноз
Диагноз при четкой клин, картине не вызывает сомнений. При стертых клин, явлениях Г. диагностическое значение имеетлапароцентез (см.) с введением шарящего катетера иперитонеоскопия (см.), а также пункция заднего свода влагалища. Введение «шарящего» катетера и исследование полученной из брюшной полости крови позволяют установить характер кровотечения — продолжается оно или остановилось, об этом судят по пробе Рувилуа — Грегуара (см.Гемоторакс). Большое значение в определении величины кровопотери имеют данные об удельном весе крови. От данных этих диагностических приемов зависит хирургическая тактика в каждом конкретном случае.
Больные с подозрением на Г. до установления окончательного диагноза нуждаются в тщательном динамическом наблюдении с измерением каждые 1—2 часа частоты пульса и величины АД, определением количества гемоглобина и величины гематокрита периферической крови. В процессе диагностики противопоказаны обезболивающие и наркотические средства, маскирующие симптоматикуострого живота (см.).
Г. необходимо дифференцировать с забрюшинной гематомой и гематомой передней брюшной стенки, при которых отсутствуют симптомы свободной жидкости в брюшной полости.
Рентгенодиагностика гемоперитонеума имеет целью установить наличие свободной жидкости в брюшной полости. Основными методами исследования при Г. являются рентгеноскопия и рентгенография брюшной полости. Пневмоперитонеум (см.), а тем более ангиография сосудов брюшной полости допустимы лишь при необходимости предоперационного уточнения характера повреждений органов живота или малого таза или предварительного нахождения кровоточащего сосуда. Эти исследования могут быть произведены лишь при удовлетворительном состоянии больного, при наличии соответствующего оборудования и специально подготовленного персонала. При травматическом происхождении Г. необходимо исследовать и другие поврежденные органы. Все рентгенол, исследования должны проводиться при максимальном щажении больного, в положении лежа на спине, а при исследовании области таза — в полусидячем положении.
При рентгеноскопии брюшной полости у больных в первые часы после развития Г. наблюдается ограничение дыхательных экскурсий диафрагмы, а в более поздние сроки выявляются признаки пареза кишечника — раздутые кишечные петли с уровнями газа и жидкости в них.
Схемы с рентгенограмм области малого таза при гемоперитонеуме: а — при небольшом количестве (около 150 мл) крови; б — при количестве крови около 300 мл; 1 — лонное сочленение; 2 — крестец; 3 — светлая тень пристеночной жировой клетчатки таза; 4 — скопление крови.
На обзорной рентгенограмме необходимо получить изображение поддиафрагмальных и боковых областей живота, а также области малого таза. Небольшие количества крови в силу тяжести скапливаются в отлогих местах брюшной полости и рентгенологически выявляются в виде характерных участков затемнения (рис., а).
Большее количество жидкости на обзорных рентгенограммах брюшной полости определяется в виде широких полос затемнения в области боковых отделов с внутренними фестончатыми контурами (рис., б), а также в виде треугольных, овальных или полигональных теней с расплывчатыми контурами между раздутыми газом петлями кишок (С. А. Рейнберг). Латероскопия в этих случаях выявляет симптом всплывания кишечника (Г. А. Зедгенидзе, Л. Д. Линденбратен и др.). Большое значение (для диагностики малых количеств жидкости) имеет рентгенография области малого таза. Приперитонеографии (см.) возможно еще более точное определение местоположения и путей распространения малых объемов свободной жидкости, к-рая, будучи контрастировав, равномерно покрывает поверхность органов брюшной полости, позволяя получить их четкое рентгеновское изображение. Диагностическийпневмоперитонеум (см.) с введением 200— 300 мл газа также значительно облегчает выявление небольшого количества свободной жидкости в брюшной полости благодаря образованию на границе между жидкостыо и газом горизонтального уровня.
Г. рентгенологически необходимо дифференцировать с забрюшинной гематомой, к-рая на рентгенограмме обычно выявляется расширением тени и исчезновением четкого контура поясничной мышцы с одной стороны.
Лечение
Лечение: лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, выявление источника и остановка кровотечения. При неинфицированном Г. давностью не более 12—24 часов и при отсутствии повреждения полых органов, печени можно произвести реинфузию крови, излившейся в брюшную полость (см.Переливание крови).
Прогноз
Прогноз при Г. всегда серьезен, он зависит от характера повреждения или заболевания, послужившего причиной развития Г., величины кровопотери и срока, прошедшего от начала развития Г. до операции.
Недиагностированный Г. часто инфицируется и ведет к развитию разлитого или ограниченногоперитонита (см.).
См. такжеКровотечение.
Библиография: Зедгенидзе Г. А. и Линденбрате н Л. Д. Неотложная рентгенодиагностика, Л., 1957; Литтманн И. Брюшная хирургия, пер. с нем., Будапешт, 1970; Неотложная хирургия, под ред. Н. И. Блинова и Б. М. Хромова, Л., 1970; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг., т. 12, М., 1949; П и п-к о А. С. Рентгенодиагностика ранних осложнений после резекции желудка# М., 1958, библиогр.; F г i m a n n- D a h 1 J. Roentgen examination in acute abdominal diseases, Springfield, 1951
Г. А. Покровский; Л. М. Фрейдин (рент.).
^
Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е изданиематрица судьбы арканы