ГЕМОРРОЙ

Содержание

• 1Классификация
• 2Статистика
• 3Этиология
• 4Патогенез
• 5Патологическая анатомия
• 6Клиническая картина
• 7Диагноз
  • 7.1Дифференциальный диагноз
• 8Лечение
  • 8.1Консервативное лечение
  • 8.2Хирургическое лечение
• 9Прогноз

Классификация

В зависимости от особенностей течения различают Г. острый, хронический и рецидивирующий. По локализации и отношению к переходной складке заднего прохода и наружному сфинктеру Г. делят на внутренний, наружный и комбинированный, или смешанный (узлы над и под переходной складкой). Первичный Г. отличают от вторичного, при к-ром патология сосудов прямой кишки связана с каким-либо заболеванием внутренних органов (цирроз печени, декомпенсация сердечной деятельности и др.).

Статистика

Г.— очень распространенное заболевание. Больные Г. составляют ок. 1,6% всех больных хирургических стационаров и от 12 до 28% проктол. больных [Гасс (О. S. Gass), 1948; А. И. Гусев, 1960]. Чаще болеют мужчины (ок. 77%). По А. И. Добровольскому и А. Г. Барабанчику (1972) внутренний Г. встречается в 49% случаев, наружный — в 9%, смешанный — в 42%.

Этиология

В основе возникновения Г. лежит гиперплазия кавернозных вен и телец подслизистого слоя дистального отделапрямой кишки (см.) и анального канала, закладывающихся в этой области в процессе нормального эмбриогенеза на 3—8-й нед. развития эмбриона, при разделении клоаки на мочеполовой синус и прямую кишку. У новорожденных, детей первых лет жизни и у взрослых, не имевших клин, признаков Г., во всех случаях в области морганиевых колонн располагаются диффузно или чаще группами кавернозные вены, построенные аналогично парауретральному кавернозному телу. В подавляющем большинстве случаев эти сосудистые образования, отличающиеся от обычных вен наличием большого числа прямых артериовенозных анастомозов, залегают тремя группами — на левой боковой, правой переднебоковой и правой заднебоковой стенках анального канала.

Г. чаще всего возникает у лиц с выраженными группами кавернозных телец. Другими предрасполагающими факторами являются функциональная недостаточность соединительнотканного аппарата врожденного характера, нарушения нервной регуляции тонуса венозной стенки и т. д. Вредные влияния экзо- и эндогенного происхождения служат производящими причинами Г.

Патогенез

Под влиянием разнообразных факторов (длительное пребывание на ногах, сидячий образ жизни, частое поднятие тяжестей, запоры, беременность и роды, злоупотребление острой пищей и алкоголем, повторяющееся натуживание при так наз. двухмоментной дефекации и т. д.) усиливается приток артериальной крови в кавернозные вены прямой кишки по расширенным артериовенозным анастомозам.

При хрон, действии этих факторов развивается гиперплазия кавернозных телец, они увеличиваются в объеме, стенки их утолщаются и т. о. формируется геморроидальный узел. Повреждение поверхностно расположенных кавернозных вен геморроидальных узлов во время дефекации приводит к возникновению главного симптома Г.— ректальных кровотечений, имеющих, как правило, артериальный характер. Это подтверждается клиникой (выделение алой крови напряженными каплями или даже пульсирующей струйкой) и исследованием газового состава крови, взятой непосредственно из узла.

Патологическая анатомия

Рис. 1. Микропрепарат поперечного среза геморроидального узла. В подслизистом слое множественные кавернозные тельца (1) и кавернозные вены (2). Окраска гематоксилин-эозином. Лупа.Рис. 2. Микропрепарат поперечного среза геморроидального узла. Стенки кавернозных вен утолщены. Просвет вен расширен, между венами многочисленные ходы сообщения. Окраска гематоксилин-эозином; X 70.Рис. 3. Микропрепарат геморроидального узла. Место впадения артерии (1) в кавернозную вену (2). Ход артерии извитой (3). Окраска пикрофуксин-фукселином; х 280.

Кавернозные вены прямой кишки при Г. постепенно увеличиваются, принимают вид покрытого слизистой оболочкой узла на широкой ножке, свисают в просвет кишки и могут выпадать из анального отверстия. Стенки таких узлов истончены, нередко изъязвлены или аррозированы. При микроскопическом исследовании удаленных геморроидальных узлов обнаруживается гиперплазия кавернозных телец [Штельцнер (F. Stelzner), 1963J. Стенки кавернозных вен утолщены, склерозированы, число артериовенозных анастомозов в них возрастает, просвет их расширяется (рис. 1—3).

При хрон. Г. в так наз. холодном периоде воспалительных изменений в узлах почти нет. Расширение просвета кавернозных вен, сопровождающееся замедлением кровотока и часто повреждением эндотелия (особенно при ущемлении выпадающих узлов) ведет к развитию тромбов в геморроидальных узлах. В тех случаях, когда этот процесс захватывает слизистую оболочку, покрывающую узел, последняя изъязвляется, что часто приводит к проникновению в узлы инфекции из просвета прямой кишки и к возникновению вторичного тромбофлебита. При многократных рецидивах воспаления тромбы в просвете узлов могут подвергаться организации, а иногда гнойному расплавлению. Наружные узлы в этих случаях могут облитерироваться, спадаться, сморщиваться, принимая вид перианальных бахромок. Нагноение их наблюдается редко.

Клиническая картина

Внутренний геморрой, выпавшие геморроидальные узлыВнутренний геморрой, выпавшие геморроидальные узлыВнутренний геморрой, выпавшие геморроидальные узлыВнутренний геморрой, выпавшие геморроидальные узлы (в разрезе)

Острый Г. возникает внезапно, обычно после резкого натуживания при дефекации, большого физ. усилия, приема алкоголя, в родах и т. п. Типично при этом быстрое (за 1—2 сут.) образование наружных узлов с развитием тромбофлебита или даже подкожным разрывом и гематомой. Возникают жгучие боли, особенно после дефекации. Узел становится плотным, резко болезненным, может достигать в диам. 2—3 см, кожа над ним гиперемирована или синюшна. Через 5—10 дней острые явления обычно стихают. Узел размягчается, спадается при надавливании, набухает только при натуживании (переход в хрон, форму наружного Г.). Изолированный внутренний Г. протекает в основном хронически. Период продромальных явлений (ощущение дискомфорта после дефекации, зуд заднего прохода и др.) может длиться месяцы и даже годы. Первым четким признаком чаще бывает появление крови на фекальных массах, затем выделение ее каплями или даже струей в конце дефекации. Болей при этом может не быть. По мере увеличения узлы начинают выпадать из заднего прохода (цветн. рис. 1—4) при дефекации, вправляясь самопроизвольно; позже больному приходится вправлять их рукой. В дальнейшем выпадение узлов может происходить при самом легком натуживании или без него (утрата тонуса сфинктера). Из заднего прохода периодически выделяется слизь, мацерируя и раздражая кожу анальной области. Возможно недержание газов. Сочетание всех этих признаков не обязательно. Иногда единственным симптомом внутреннего Г. могут быть кровотечения при дефекации. При смешанной форме Г. заболевание может проявляться лишь повторными приступами острого наружного Г. либо симптомами хрон, или острогопроктита (см.). Общие расстройства при неосложненном внутреннем Г. незначительны. Возможны головные боли, нарушение аппетита, раздражительность, понижение работоспособности и половой функции.

Осложнения внутреннего Г. довольно часты. Очень сильные боли, лихорадочное состояние, высокий лейкоцитоз говорят о развитии острого тромбофлебита. Узлы значительно увеличиваются, на ощупь плотны, крайне болезненны. При прогрессирующем течении осложнение грозит развитием парапроктита (см.), гнойных метастазов, сепсиса.

Ущемление выпавших узлов происходит в случаях их значительного выпадения и спастического сокращения сфинктера. Ущемлению могут подвергаться как неизмененные, так и тромбированные или воспаленные узлы. В последнем случае из заднего прохода выступают резко болезненные, крупные, покрытые отечной темно-багровой или синюшной слизистой оболочкой узлы. Длительное их ущемление ведет к некрозу выпавших тканей. Из общих осложнений наиболее типична анемия на почве постоянных кровотечений.

Трещины заднего прохода, проктит, экзематозные изменения кожи анальной области следует считать не осложнениями, а последствиями Г.

Рецидивирующим называют Г., при к-ром периоды заметных расстройств (появление наружных узлов, боль, кровотечения) чередуются с периодами полного субъективного благополучия. В действительности это чаще всего хрон. Г., текущий с длительными ремиссиями.

Диагноз

Данные анамнеза позволяют заподозрить наличие Г. Бесспорные объективные данные дают осмотр области заднего прохода иректальное исследование (см.). Внутренние узлы при отсутствии тромбов или воспалительных изменений мягкие, чаще обнаруживаются при осмотре ректальным зеркалом, а не на ощупь.

Исследование прямой кишки пальцем всегда обязательно как для оценки состояния узлов, так и для выявления другого заболевания, особенно рака. Исследование больного при натуживании в положении на корточках помогает констатировать выпадение узлов. Для исключения опухоли прямой кишки обязательнаректороманоскопия (см.). При осложнениях внутреннего Г. ректальное исследование требует осторожности; при остром наружном Г. оно противопоказано.

Дифференциальный диагноз

Геморрагический и язвенный проктит, дизентерия, выпадение прямой кишки, сифилитические и туберкулезные язвы ее отличаются от Г. отсутствием основного признака — геморроидальных узлов. Полипы прямой кишки обычно имеют тонкую ножку, не свойственную геморроидальным узлам. Важнее всего дифференцировать Г. с ракомпрямой кишки (см.); этому помогает пальцевое исследование и ректороманоскопия.

Лечение

Больных с неосложненным Г. обычно лечат амбулаторно, в случаях осложнений (обильное кровотечение, тромбоз и тромбофлебит внутренних узлов, их ущемление) срочно госпитализируют. Различают консервативный, инъекционный и хирургический методы лечения Г.

Консервативное лечение

При острых явлениях — постельный режим. Рекомендуется диета, предупреждающая запоры,— овощи, черный хлеб, молочно-кислые продукты и пр. (раздражающие специи, копчености и др. исключаются); лекарственные и очистительные клизмы, прохладные ванны и подмывания; медикаментозные средства — свечи с экстрактом красавки (белладонны), анестезином, гепарином, протеолитическими ферментами; при остром наружном Г.— охлаждающие примочки, мазь с анестезином, гепариновая мазь, а с 4—6-го дня — грелки, теплые сидячие ванны, на ночь компрессы с мазью Вишневского. Обязательны легкие слабительные. При остром тромбозе и тромбофлебите внутренних узлов — обезболивающие средства и антикоагулянты, при высокой температуре — антибиотики, при стационарном лечении— параректальные новокаиновые блокады по А. В. Вишневскому. Добиваться вправления выпавших воспаленных узлов опасно, т. к. можно вызвать их травматизацию и кровотечение, тромбоэмболические осложнения. При умеренном кровоточащем Г. показано консервативное лечение с назначением диеты, послабляющих средств (вазелиновое масло и др.), внутрь 10% р-р хлорида кальция, в прямую кишку свечи с новокаином и адреналином. Эти мероприятия обычно останавливают кровотечение; в упорных случаях при кровоточащем Г. (особенно без выпадения внутренних узлов) хороший эффект дает инъекционное лечение с помощью склерозирующих р-ров — спирта с новокаином, 5% карболовой к-ты в персиковом или рафинированном подсолнечном масле и др. Склерозирующая терапия Г. проводится без специальной подготовки кишечника, в амбулаторных условиях. Под контролем аноскопа или ректального зеркала в верхний полюс каждого внутреннего узла (в подслизистый слой) вводят по 1,5—2 мл склерозирующего р-ра. Если кровотечение не прекратилось, инъекции повторяют через 5—6 дней. В редких Случаях, при профузных кровотечениях, больных госпитализируют и безотлагательно оперируют.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано почти исключительно при внутреннем (и комбинированном) Г. Абсолютные показания: постоянное выпадение узлов при дефекации, перенесенные ущемления, некупирующиеся кровотечения. Относительные показания: прогрессирующее течение Г., отсутствие эффекта от консервативного лечения. Рекомендуется вмешательство вне периода обострения. Обязательно тщательное предоперационное исследование больного в стационаре. Перед операцией в течение 2 дней больной Получает жидкую пищу, накануне операции очищают кишечник слабительным и повторными клизмами.

Рис. 4. Основные внутренние геморроидальные узлы, располагающиеся соответственно точкам на 3. 7 и 11 часах по циферблату.

Важное условие геморроидэктомии — полная релаксация мышц анального жома, что лучше всего достигается с помощью общего обезболивания. После расширения заднего прохода и осторожного растягивания его зажимами Эллиса (Allis) в подавляющем большинстве случаев видно, что отдельные узлы представляют собой разветвленные дистальные части трех основных внутренних узлов, ножки которых располагаются на стенках анального канала выше зубчатой линии в точках, проецирующихся на 3,7 и 11 часах по циферблату (при положении тела на спине), т. е. в тех зонах, где обычно располагаются три основных группы кавернозных телец (рис. 4).

Рис. 5. Схема операции геморроидэктомии: 1 — весь узел подтянут и границы его иссечены, на ножку наложен зажим Бильрота; 2 — узел отсепарован и отсекается ножницами; 3 — узел отсечен, на его ножку наложены лигатуры; 4 — операция завершена. Кожно-слизистые края ран ушиты.

Можно ограничиться перевязкой этих основных узлов. Их захватывают поочередно зажимами Люэра, вытягивают, основание каждого узла под зажимом прошивают и перевязывают на две стороны шелковой лигатурой, предварительно рассекая слизистую оболочку под узлом и укладывая лигатуру в образовавшуюся бороздку. Для профилактики перианального отека и болей вводят под культю каждого узла по 1 мл 1 % р-ра новокаина. Более радикальна и патогенетически обоснована операция иссечения трех основных узлов снаружи внутрь без наложения раздавливающих клемм. Узел потягивают кнаружи за разветвленную верхушку, на сосудистую ножку узла, несколько выше зубчатой линии (в зоне, где почти нет чувствительных нервных окончаний), накладывают перпендикулярно стенке кишки зажим Бильрота; узел по всей окружности, выходя на перианальную кожу, очерчивают скальпелем и ножницами отсекают снаружи внутрь до пережатой ножки (рис. 5, 1 и 2). Ножку узла прошивают и перевязывают тонким шелком, узел отсекают (рис. 5, 3) и образовавшуюся овальную кожно-слизистую рану ушивают по всей длине, захватывая в швы край и дно раны. В конце операции остаются три суженных швами, но открытых для дренажа раны (рис. 5, 4). При втором варианте этой операции раны, оставшиеся после иссечения трех узлов, ушивают наглухо в анальном канале (модификация операции А. В. Мартынова).

Другие операции при Г. практически не применяются; особенно опасна операция Уайтхеда (1882)— иссечение кольца слизистой оболочки со всеми узлами и с подшиванием проксимального се края к коже. При этом часты тяжелые осложнения— стриктура заднего прохода, недержание газов и кала, выпадение кишки. С паллиативной целью можно перевязывать отдельные выпадающие узлы резиновой лигатурой (латексной шайбой).

После операции назначают щадящую диету (чай, бульон, сухари, яйца), на 5-е сутки — слабительное, общий стол. Назначение препаратов опия не обязательно. Возможные осложнения операций при Г.— задержка мочи, парапроктит, кровотечение вследствие соскальзывания лигатуры. Нетрудоспособность при хирургическом лечении Г. в среднем составляет 21 день. Послеоперационная летальность незначительна; по сборным статистикам (А. М. Аминев, 1971) она составляет 0,03—0,04% .При наружном Г. хирургическое лечение показано лишь в случае нагноения узла (разрез).

Прогноз

Непрогрессирующий и неосложняющийся Г. может многие годы причинять больному лишь некоторые неудобства. Раннее консервативное лечение, рациональный режим труда и отдыха в этих случаях нередко делают пациента практически здоровым.

Профилактика: подвижный образ жизни, рациональное питание, борьба с запорами, занятия физкультурой.

Библиография: Аминев А. М. Руководство по проктологии, т. 2, Куйбышев, 1971; Брайцев В. Р. Заболевания прямой кишки, М., 1952; Мартынов А. В. Ответ на анкету об оперативном лечении геморроя, Новая хир., т. 2, № 3, с. 362,1926; Ривкин В. Л. иКапуллер Л. Л. Геморрой, М., 1976; P ы ж и х А. Н. Хирургия прямой кишки, М., 1956; Старков А. В. Анатомия прямой кишки и мышц, имеющих к ней отношение, т. 1—2, М., 1912; Шидловский И. Н. Инъекционный метод лечения геморроя, Клин, хир., № 5, с. 27, 1969, библиогр.; В а г а-d n а у G. Late results of hemorrhoidectomy according to Milligan and Morgan, Amer. J. Proctol., v. 25, p. 59, 1974; B-ens aude A. Les h6morroides, P., 1967; G o 1 i-g h e r J. С. Surgery of the anus, rectum and colon, L., 1975; M i 1 1 i g a n E. a. o. Surgical anatomy of the anal canal and the operative treatment of hemorrhoids, Lancet, v. 2, p. 1119, 1937; Stelzner F. Die Hamorrhoiden, Dtsch, med. Wschr., S., 689, 1963.

Э. В. Луцевич; Л.Л. Капуллер, В. Л. Ривкин (этиол., патол., пат. ан., лечение).

^

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е изданиепояснения матрицы судьбы