ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫЙ НЕРВ

ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫЙ НЕРВ [n. oculomotorius (PNA, JNA, BNA)] — III пара черепных нервов, двигательный нерв, иннервирующий наружные мышцы глаза (кроме верхней косой и наружной прямой). В его составе проходят парасимпатические волокна, предназначенные для иннервации гладких мышц глазного яблока (m. ciliaris и m. sphincter pupillae). Г. н. развивается так же, как IV и VI пары черепных нервов, в связи с головными (предушными) миотомами; из них в процессе развития формируются наружные мышцы глаза. Нейробласты, из которых возникают волокна Г. н., располагаются в базальной пластинке среднего мозга. Г. н. состоит из миелиновых нервных волокон. На протяжении ствола Г. н. встречаются заключенные в нем нервные клетки, по-видимому, парасимпатической природы. У низших позвоночных ствол Г. н. включает значительное скопление нервных клеток, которые у высших позвоночных образуют ресничный узел (gangl, ciliare).

Анатомия

Рис. 1. Горизонтальный распил черепа (верхняя стенка глазницы и частично мышца, поднимающая верхнее веко, и верхняя прямая мышцы удалены; пещеристая пазуха вскрыта; твердая мозговая оболочка в области узла тройничного нерва удалена). Топография глазодвигательного нерва (17) и его ветвей: 1 и 22 — m. levator palpebrae sup.; 2 и 23 m rectus sup.; 3 — glandula lacrimalis; 4 — bulbus oculi; 5 — n. ciliaris brevis; 6 — n. opticus; 7 — m. rectus lat.; 8 — m. rectus inf.; 9 — ramus inf. n. oculomotorii; 10 — gangl, ciliare; 11 — radix oculomotoria; 12 — r. communicans cum n. nasociliari; 13 — ramus sup. n. oculomotorii; 14 — gangl, trigeminale; 15 — n. trochlearis; 16 — n. abducens; 17 — n. oculomotorius; 18 — n. ophthalmicus; 19 — a. carotis int.; 20 — n. frontalis; 21 — n. lacrimalis; 24 — m. rectus med.; 25 — m. obliquus sup.; 26 — n. infratrochlearis.

Ядра Г. н. (nuclei n. oculomotorii) лежат в среднем мозге в покрышке ножки мозга под мозговым водопроводом (aquaeductus cerebri). К ядрам Г. н. принадлежат заднелатеральное ядро (nucleus dorsolateralis) и переднемедиальное ядро (nucleus ventromedialis) — латерально расположенные парные крупноклеточные ядра; центральное хвостовое ядро (nucleus caudalis centralis) — непарное крупноклеточное ядро (nucleus Perlia); добавочное (автономное) ядро [nucleus accessorius (autonomicus)] — мелкоклеточное ядро Якубовича—Эдингера—Вестфаля. Волокна, берущие начало от нижнего отдела ядер, перекрещиваются между собой; другие же волокна, не перекрещиваясь, идут дугообразно, пересекают красное ядро (nucleus ruber) и выходят многочисленными корешками на основании мозга из медиальной борозды ножки мозга (sulcus med. cruris cerebri) около заднего продырявленного вещества (substantia perforata post.). Окруженный мягкими мозговыми оболочками, Г. н. проходит между задней мозговой артерией (а. cerebri post.) и верхней мозжечковой артерией (a. cerebelli sup.), направляясь кнаружи и вперед к пещеристому синусу (sinus cavernosus), где входит сначала в его верхнюю стенку, а затем в наружную. В синусе близ Г. н. (рис. 1) лежат внутренняя сонная артерия (a. carotis interna) и отводящий нерв (n. abducens). Блоковой нерв (n. trochlearis) и глазной нерв (п. ophthalmicus) располагаются в наружной стенке синуса. Г. н. входит в полость глазницы через верхнюю глазничную щель (fissura orbitalis sup.). В области пещеристого синуса к Г. н. присоединяются симпатические волокна из внутреннего сонного сплетения (plexus caroticus internus) и чувствительные волокна из глазного нерва для наружных мышц глаза. В глазнице Г. н. делится на две ветви. Верхняя ветвь (ramus sup.) располагается над зрительным нервом (n. opticus) между верхней прямой мышцей (m. rectus sup.) и мышцей, поднимающей верхнее веко (m. levator palpebrae sup.), и иннервирует эти мышцы. Нижняя ветвь (ramus inf.) отдает две короткие ветви к медиальной прямой мышце (m. rectus med.) и нижней прямой мышце (m. rectus inf.) и одну более длинную к нижней косой мышце (m. obliquus inf.). В заднем отделе глазницы от нижней ветви Г. н. отходит глазодвигательный корешок (radix oculomotoria; radix brevis, BNA) к ресничному узлу (gangl, ciliare), расположенному на наружной стороне зрительного нерва. От этого узла начинаются короткие ресничные нервы (nn. ciliares breves), которые проникают в глазное яблоко и иннервируют его гладкие мышцы — ресничную мышцу (m. ciliaris) и сфинктер зрачка (m. sphincter pupillae).

Рис. 2. Схема ядер глазодвигательного нерва с указанием локализации клеточных групп (1 — 4) и происходящих из них волокон, предназначенных для определенных мышц левого глаза (по Сентаготаи): 1 — для m. rectus inf. (I); 2 — для m. obliquus inf. (II); 3 — для m. rectus med. (Ill); 4 — для m. rectus sup. (IV) и m. levator palpebrae sup. (V); 5 — nucleus caudalis centralis; 6 — nucleus accessorius; 7 — n. oculomotorius; 8 — radix oculomotoria; 9 — gangl, ciliare; стрелки — волокна к соответствующим мышцам глаза,.

По данным Сентаготаи (J. Szentagothai, 1943), локализация клеточных зон, ответственных за деятельность наружных мышц глазного яблока, в латеральном ядре Г. н. следующая (рис. 2): клеточные группы, расположенные в самом верхнем отделе ядра, иннервируют нижнюю прямую мышцу глаза, нижележащие клеточные группы — нижнюю косую, затем внутреннюю прямую, верхнюю прямую мышцы, а клеточные группы, расположенные в самом нижнем отделе ядра,— мышцу, поднимающую верхнее веко. Дополнения в эту схему внесены М. В. Пуцилло (1970). На основании изучения количества перерожденных клеток в латеральных ядрах Г. н. при различных изолированных парезах наружных мышц глаза у человека он считает, что мышца, поднимающая верхнее веко, иннервируется клеточными группами нижнего отдела ядра, нижняя прямая мышца — клетками в месте перехода от нижнего отдела к средней трети ядра, а внутренняя прямая мышца — клетками верхней трети ядра. Для сочетанных движений эти центры объединяются аксонами вставочных клеток, а также задним продольным пучком (fasciculus longitudinalis post.) и покрышечноспинномозговым трактом (tractus tectospinalis). Через задний продольный пучок ядра Г. н. соединяются с ядрами отводящего нерва; кроме того, в нем проходят волокна от вестибулярной системы (наличие этих волокон объясняет нистагм при заболевании вестибулярного аппарата). С мозжечком ядра Г. н. соединяются через посредство вестибулярных ядер, ядер ретикулярной формации (formatio reticularis) моста и прямым путем — волокнами, проходящими через верхнюю ножку мозжечка (pedunculus cerebellaris sup.), от которых после перекреста отделяются волокна к ядрам Г. н. (волокна Климова — Валленберга). Путь, связывающий ядра Г. н. с корой полушария головного мозга, еще недостаточно изучен.

Патология

Расстройства функций Г. н. бывают связаны с инфекциями, интоксикациями, опухолевыми и сосудистыми заболеваниями. При этом могут поражаться ядра Г.н. или его ствол, в результате чего возникают параличи мышц, иннервируемых Г. н. Функции Г. н. выпадают полностью или частично; поражение Г. н. может быть односторонним и двусторонним. При полном выпадении функций клинически выявляетсяптоз (см.), отклонение глазных яблок кнаружи и несколько вниз (см.Косоглазие), расширение зрачка, отсутствие реакции зрачка на свет и аккомодацию, двоение (см.Диплопия). При частичном выпадении функций имеются только некоторые из перечисленных симптомов.

Полное и частичное расстройство функций Г. н. наблюдается при повреждении нервного ствола, частичное — при патол, процессе в области ядер Г. н., так как они, как правило, полностью не повреждаются.

Для поражения ядер характерно избирательное выключение функций Г. н., когда остаются сохранными функции некоторых мышц, иннервируемых этим нервом. Эти расстройства могут сочетаться со спазмом взгляда (см.Взора паралич, судорога), параличом взгляда кверху — синдром Парино (см.Парино синдром), спазмами конвергенции, при попытке посмотреть вверх — с клоническими судорогами конвергенции. При ядерных поражениях Г. н. иногда бывает вертикальный нистагм имиоз (см.) в результате раздражения ядра илимидриаз (см.) — при выпадении функции соответствующего ядра; перечисленные симптомы возникают в результате раздражения или выключения образований, расположенных вокруг водопровода мозга вблизи от ядер глазодвигательных нервов, и носят название синдрома водопровода мозга. Этот синдром возникает при повышении давления цереброспинальной жидкости в III желудочке и водопроводе мозга. При пневмоэнцефалографии (см.Энцефалография) в этих случаях выявляется расширение полости III желудочка (гидроцефалия). Иногда при описанном синдроме наблюдается сонливость. При опухолях, особенно шишковидной железы, синдром водопровода мозга может сочетаться с мозжечковыми симптомами (синдром Нотнагеля). Процесс, вызывающий поражение ядер Г. н. и рядом лежащих структур, может проявляться альтернирующими синдромами — Бенедикта, Вебера, m. к. ядра Г. н. расположены по соседству с красным ядром, черной субстанцией, медиальной петлей и пирамидным путем (см.Альтернирующие синдромы). Эти синдромы могут возникать при облитерации отдельных коротких ветвей задней мозговой артерии и сочетаться с поражением таламуса.

Ствол Г. н. поражается различными патол, процессами. При инфекциях, интоксикациях и аутоинтоксикациях развиваются невриты Г. н. Они бывают при сифилисе, в ранней и поздней стадиях болезни; при дифтерии имеет место частичное, избирательное поражение волокон Г. н., обеспечивающих аккомодацию (возникает паралич аккомодации); невриты Г. н. развиваются при цереброспинальных менингитах, реже при кори, брюшном тифе и малярии. Токсические невриты Г. н. возникают при отравлении свинцом, ботулизме, у алкоголиков, у больных сахарным диабетом. Невриты Г. н. могут быть самостоятельными, а также проявлением полиневрита, общего или ограничивающегося черепными нервами. Симптомы поражения Г. н. развиваются в течение нескольких часов или дней. В дальнейшем наступает либо регресс симптомов до полного восстановления функций, либо остаются стойкие расстройства глазодвигательных функций.