ГОРНАЯ БОЛЕЗНЬ

ГОРНАЯ БОЛЕЗНЬ (morbus montanus) — патологическое состояние, развивающееся у людей и отдельных видов животных в условиях высокогорья вследствие падения парциального давления атмосферных газов, гл. обр. кислорода. Различают острую, подострую и хрон, формы Г. б. Первые две формы наблюдаются у поднявшихся в горы лиц в процессе их индивидуальнойадаптации к высоте (см.), третья — у аборигенов гор. В авиационной медицине патол, состояния, связанные с быстрым подъемом на высоту, принято рассматривать как особую форму патологии (см.Высотная болезнь).

Впервые Г. б. наблюдал в 1590 г. д’Акоста (J. d’Acosta), который объяснял ее возникновение влиянием разреженного воздуха. Бер (P. Bert, 1878) указал на связь Г. б. с недостатком кислорода, а Н. Третьяков (1895) подметил ее учащение зимой и весной. В. И. Кушелевский (1890) обратил внимание, что Г. б. чаще поражает людей полнокровных и злоупотребляющих спиртными напитками. Г. Е. Владимиров и соавт. (1937), И. М. Дедюлин (1941) подробно изучили состояние кислотнощелочного равновесия при Г. б., a H. Н. Сиротинин (1949) — изменения со стороны в. н. д.

Частота возникновения Г. б. зависит от высоты и климатогеографических особенностей местности, а также от тренированности людей, пребывающих в условиях высокогорья. Люди с избыточным весом более подвержены Г. б.; признаки ее более выражены у пришедших в горы из низин, чем у людей из среднегорья. На высотах от 4000 м она регистрируется в 15—20% случаев, а выше 5000 м практически у всех восходящих в горы. Хрон. Г. б. с развернутой клин, картиной встречается заметно реже, хотя легочная артериальная гипертензия и гипертрофия правого желудочка сердца обнаруживаются у многих обитателей высокогорья на высоте более 3000 м. В то же время сердечная и легочная недостаточность развивается при ней относительно редко.

Этиология. Возникновение острой и подострой форм Г. б. обусловлено низким парциальным давлением кислорода (pO₂) в атмосфере на высотах обычно более 3500 м (на высоте более 3000 м pO₂ плазмы крови составляет ок. 55 мм рт. ст., что достаточно для насыщения кислородом лишь 85% гемоглобина; с нарастанием высоты этот процент становится ниже). Значительна также роль индивидуального несовершенства механизмов адаптации к высоте,

о чем свидетельствует развитие Г. б. у ослабленных лиц даже на высоте 1000 м. Хрон. Г. б. рассматривается как результат низкой способности какклиматизации (см.), в частности за счет снижения чувствительности сосудистых хеморецепторов к гипоксемии.

Патогенез

Патогенез изучен недостаточно. Известно, что высотная гипоксемия игипоксия (см.) приводят (при нормальной функции сосудистых и тканевых хеморецепторов) к увеличению легочной вентиляции, повышению минутного объема и работы сердца, увеличению массы циркулирующей крови с полицитемией (эритроцитозом и увеличением гемоглобина), что не всегда полностью компенсирует дефицит кислорода в тканях. Значительная (на больших высотах) или длительная гипоксия органов приводит к нарушению их функций, в частности к повышению проницаемости сосудистых стенок, снижению функциональных резервов печени, почек, скелетных мышц, к появлению сердечной недостаточности. У больных Г. б. на средних высотах на фоне умеренной гипервентиляции выявляется тенденция к метаболическомуацидозу (см.), а на больших высотах — дыхательныйалкалоз (см.). Центральное место в патогенезе Г. б. отводится гипоксии головного мозга, развитию к-рой способствуют не только гипоксемия, но и уменьшение мозгового кровотока вследствие развивающейся при гипервентиляциигипокапнии (см.).

Не совсем ясен патогенез высокогорного острого отека легких, развитию к-рого способствуют не только физ. нагрузка, но и переохлаждение. Основную роль играют, по-видимому, расстройства легочного кровообращения и нарушения проницаемости капиллярных и альвеолярных мембран.

Мало изучен также патогенез хрон. Г. б., в частности синдрома первичной легочной артериальной гипертензии, нередко возникающего у горцев, живущих на высотах более 3000 м (М. М. Миррахимов). Важное значение придается снижению адаптивной гипервентиляции легких (за счет уменьшения чувствительности сосудистых хеморецепторов к гипоксемии), что, вероятно, приводит к гипертензиималого круга кровообращения (см.) с гипертрофией правых отделов сердца.

Патологическая анатомия

Патологическая анатомия Г. б. не является строго специфичной. В органах и тканях отмечаются изменения, наблюдающиеся при смерти от гипоксии любой природы. При острой и подострой формах Г. б. выявляются очаговая дистрофия и кровоизлияния в миокарде и других внутренних органах, полнокровие и периваскулярные геморрагии в головном мозге, застойное полнокровие или отек легких с пенистогеморрагическим выпотом в альвеолах и бронхах. При хрон. Г. б. дополнительно выявляется увеличение правых отделов сердца за счет их гипертрофии иногда в сочетании с дилатацией и сопутствующими признаками застойного венозного полнокровия органов.

Клиническая картина

Острая форма Г. б. возникает при быстром переходе человека в высокогорный район; тяжесть ее клин, проявлений нарастает стремительно и требует неотложной леч. помощи. При подострой форме Г. б. болезненные явления прогрессируют но столь быстро и сохраняются относительно долго (более 7—10 дней). Клин, картина обеих форм болезни в типичных случаях, как правило, совпадает. Отмечаются жалобы на одышку, сердцебиение, слабость, зябкость, утомляемость, сонливость, головную боль, снижение аппетита, метеоризм, тошноту, иногда рвоту; нередко носовые кровотечения. Обычно больные апатичны, но в отдельных случаях наблюдаются общее возбуждение, прерывистый, беспокойный сон. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки цианотичны. Частота и глубина дыхания увеличены, пульс учащен. Нередко выслушивается расщепление I тона у верхушки сердца, акцент и раздвоение 11 тона над легочной артерией. Систолическое АД снижается. На ЭКГ — отклонение электрической оси сердца вправо, сглаженность или инверсия волны Г. В крови отмечаются эритроцитоз, повышение концентрации гемоглобина, снижается резервная щелочность. На высоте 5000 .w следствием Г. б. может быть потеря сознания.

По выраженности и развитию перечисленных симптомов различают легкую, среднюю и тяжелую степени проявлений острой (подострой) Г. б.

При Г. б. легкой степени се симптомы в покое отсутствуют или отмечается умеренная одышка и учащение пульса. В основном эти и другие симптомы появляются (или усиливаются) при физ. нагрузках и проходят в течение первой недели адаптации без какого-либо лечения.

Г. б. средней тяжести характеризуется большинством вышеописанных симптомов, в т. ч. значительной одышкой, цианозом и тахикардией, возникающих даже при небольшой физ. нагрузке. Выраженность клин, проявлений у части больных постепенно (в течение 20—30 дней) ослабевает, у других усиливается, что требует эвакуации больных в низины.

Тяжелая степень Г. б. возникает чаще на высотах св. 5000 л. Она проявляется слабостью, резкой одышкой, нередко кашлем и кровохарканьем. тахикардией (более 120 ударов в 1 мин.), головокружением, упорными головными болями, нарушением сна, подавленностью, снижением аппетита. Могут возникнуть застойные явления в малом и большом кругах кровообращения. Если не принять леч.-проф, мер, развиваются общая заторможенность н коматозное состояние, иногда — симптомы сосудистой и сердечной недостаточности, могущие стать причиной летального исхода.

В качестве варианта течения острой Г. б. тяжелой степени выделяют высокогорный острый отек легких; некоторые исследователи рассматривают этот синдром как самостоятельное заболевание. Он может наблюдаться не только у впервые адаптирующихся в горах людей, но и у коренных жителей высокогорья, если они поднимаются выше привычной местности или возвращаются в нее из низины; его возникновению (обычно не в первые часы пребывания на высоте, а на вторые сутки и позже) способствуют физ. нагрузка и переохлаждение. Первым признаком высокогорного отека легких, кроме слабости, является резкая одышка («дыхание загнанной собаки»), с самого начала сопровождаемая чувством саднения в горле и покашливанием, сравнительно быстро и резко усиливающимися, а также загрудинными болями; затем появляется пенисто-кровяннстая мокрота, дыхание становится клокочущим. Кожные покровы бледно-цианотичны, покрыты холодным потом, язык синюшный. В акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы. В легких — влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы. Наблюдаются сердцебиение, иногда тошнота и рвота, озноб, мышечные боли, артралгии, жажда и сенсорные расстройства. ЭКГ выявляет признаки острой перегрузки правого желудочка сердца. В периферической крови — умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, нормальная или слегка ускоренная РОЭ; рентгенологически — расплывчатые тени в легких, иногда выпот в плевральной полости. Температура тела обычно нормальная или субфебрильная. Симптомы острого отека легких быстро нарастают, и, если не принять срочных мер, больные погибают.

Хроническая Г. б., или болезнь Монхе (С. Monge, 1929), развивается постепенно и проявляется вначале уменьшением работоспособности, раздражительностью, снижением воли; в дальнейшем возможны галлюцинации, маниакальные и параноидные состояния, светобоязнь, диплопия, приступы амавроза и потери слуха. Вначале при физ. нагрузке, а затем и в покое больные отмечают одышку, периодические загрудинные боли, кашель, иногда кровохарканье, головокружение, обмороки. Объективно выявляется цианоз, лицо имеет вишнево-цнанотичную окраску; нередки «барабанные пальцы»; пульс учащен, границы сердца перкуторно расширены вправо; выслушивается акцент и расщепление II тона, иногда так наз. щелчок изгнания или систолический шум над легочной артерией. На ЭКГ — признаки гипертрофии и перенапряжения правого желудочка сердца. В крови определяется эритроцитоз и гипергемоглобинемия. Рентгенологически отмечается увеличение правых отделов сердца и расширение тени легочного ствола, обеднение периферического легочного рисунка. Хрон. Г. б. правильнее называть первичной высокогорной легочной артериальной гипертензией, или высокогорным хрон, легочным сердцем, поскольку в механизме развития хрон. Г. б. решающее значение принадлежит легочной гипертензии и перегрузке правых отделов сердца (см. Легочное сердце).

Осложнения

Как острая Г. б. тяжелой степени, так u хрон. Г. б. могут осложняться острой сосудистой и сердечной недостаточностью, а на высотах более 5000 м — гипоксической комой. В исходе острого высокогорного отека легких возможно развитие бронхиолита, острой пневмонии. Наиболее частое осложнение хрон. Г. б.— нарушения кровообращения за счет правожелудочковой сердечной недостаточности. У некоторых больных течение хрон. Г. б. уже на ранних стадиях осложняется присоединением хрон, бронхита или хрон, пневмонии, что усугубляет прогрессирование гипертензии малого круга кровообращения.

Лечение

При средней тяжести течения острой (подострой) Г. б. ограничивают объем принимаемой пищи и употребление продуктов, способствующих метеоризму. Рекомендуется специальная дыхательная гимнастика, при необходимости — ингаляции кислорода. Если симптомы Г. б. не регрессируют в ближайшие 3 дня, дальнейшее пребывание в горах противопоказано. При Г. б. тяжелой степени эвакуация больных в низины совершенно необходима. В этих случаях обязательно проводится оксигенотерапия (см.Кислородная терапия), по показаниям назначают сердечнососудистые средства, а также витамины группы В (особенно рибофлавин), рутин, аскорбиновую к-ту, глюкозу, анаболические гормоны; на ночь рекомендуют средства из группы малых транквилизаторов.

Лечение острого высокогорного отеки легких начинают с немедленной оксигенотерапии и обогревания больных; применяют «пеногасители», проводят отсасывание секрета из трахеи и бронхов; внутривенно вводят быстродействующие мочегонные, аскорбиновую к-ту, хлорид кальция, спустя 15—20 мин.— коргликон или строфантин; назначают также рутин, глюкокортикоиды. Все больные с острым высокогорным отеком легких подлежат экстренной эвакуации в местности, расположенные ниже 2000 м.

Лечение хрон. Г. б. с легочной гипертензией разработано недостаточно. В основном применяется симптоматическая терапия. Все коренные горцы с декомпенсированными стадиями хрон. Г. б. должны быть переведены на постоянное жительство в низменности.

Прогноз

Прогноз острой и подострой форм Г. б. при своевременных леч.-проф, мерах обычно благоприятен. При несвоевременном лечении острая Г. б. тяжелой степени (особенно острый высокогорный отек легких) может привести к летальному исходу от гипоксической комы. При хрон. Г. б. прогноз зависит от индивидуальных особенностей течения; у части больных трудоспособность прогрессивно снижается; смерть наступает обычно при явлениях гипоксической комы либо вследствие сердечной, преимущественно правожелудочковой недостаточности. Общее состояние и прогноз улучшаются при эвакуации больных хрон. Г. б. в низины.

Профилактика

Профилактика острой Г. б. заключается в мед. отборе лиц. направляющихся в горы, предварительной их физ. подготовке, специальной тренировке в барокамерах (см.). Рекомендуется постепенный подъем в горы (с пребыванием по 2—3 дня на промежуточных высотах) и ограничение физ. нагрузок в первые дни высокогорной адаптации.

См. такжеВысотная болезнь.

Библиография: Агаджанян Н. А. и Миррахимов М. М. Горы и резистентность организма, М., 1970, библиогр.; М и р-р а х и м о в М. М. Очерки о влиянии горного климата Средней Азии на организм, Фрунзе, 1964; о н ж е. Болезни сердца и горы, Фрунзе, 1971, библиогр.; P у н г Г. К вопросам профилактики горной болезни при высотных восхождениях, в кн.; Побежденные вершины 1970—1971, иод ред. П. С. Рототаева, с. 222, М., 1972; А с о s-t а J. Historia natural у moral de las Indias, Barcelona, 1591; BhattacharJ у a B. Mountain sickness, Bristol, 1964; H и 1 t-g r e n H. N. High altitude pulmonary edema, Advanc. Cardiol., v. 5, p. 24, 1970, bibliogr.; Marticorena E. a. o. Pulmonary edema by ascending to high altitudes, Dis. Chest, v. 45, p. 273, 1964; S i n g h I. a. o. Highaltitudc pulmonary oedema, Lancet, v. 1, p. 229, 1965.

М. М. Миррахимов.

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е изданиематрица судьбы lesson