ХАСИМОТО БОЛЕЗНЬ (H. Hashimoto, японский хирург и патолог, 1881 — 1934; синоним:аутоиммунный тиреоидит, аутоаллергический тиреоидит, лимфоцитарный тиреоидит, лимфоматозный зоб, зоб Хасимото, хронический негнойный тиреоидит, хронический неспецифический тиреоидит, лимфоаденоидный тиреоидит) — аутоиммунное заболевание щитовидной железы, приводящее, как правило, к нарушению ее функции.
Заболевание описано в 1912 году Хасимото. Чаще развивается у женщин в возрасте 40—50 лет, но нередко встречается в детском и юношеском возрасте.
Содержание
Этиология и патогенез
Хасимото болезнь является аутоиммунной болезнью (см.Аутоаллергические болезни). Аутоиммунный характер заболевания подтверждается наличием в сыворотке крови больных антител к тиреоглобулину, микросомальному и другим антигенамщитовидной железы (см.), наличием аутоантител к щитовидной железе у родственников больных, увеличением размеров вилочковой железы (см.), наличием гипергаммаглобулинемии (см.Иммуноглобулин), присутствием иммуноглобулинов в ткани щитовидной железы, лимфоклеточной и плазмоцитарно-клеточной инфильтрацией щитовидной железы больных Хасимото болезнью, сочетанием Хасимото болезни с другими аутоиммунными заболеваниями (ревматоидным артритом, пернициозной анемией, аддисоновой болезнью и др.), а также возможностью создания экспериментальных моделей Хасимото болезни путем иммунизации животных тиреоглобулином собственной щитовидной железы. В патогенезе Хасимото болезни много общего с диффузным токсическим зобом (см. Зоб диффузный токсический). Оба заболевания связаны с наличием специфического дефекта иммунологической защиты организма, который характеризуется появлением самореактивных «запретных» клонов тимус зависимых лимфоцитов — Т-лимфоцитов (см.Иммунокомпетентные клетки). Существующая в здоровом организме система супрессоров подавляет активность Т-лимфоцитов и предупреждает их взаимодействие с комплементарными антигенами щитовидной железы. При Хасимото болезни в результате дефекта этой системы (вероятно, генетического) нарушается иммунологическая толерантность (см.Толерантность иммунологическая), и «запретные» клоны Т-лимфоцитов взаимодействуют с комплементарными антигенами клеток щитовидной железы, обусловливая тем самым локальный клеточноопосредованный иммунный ответ. При этом Т-лимфоциты взаимодействуют с В-лимфоцитами с последующей трансформацией последних вплазматические клетки (см.), которые образуют поликлональные аутоантитела (см.) к щитовидной железе. Последние оказывают на клетки фолликулов щитовидной железы деструктивное действие. В сыворотке крови больных Хасимото болезнью постоянно обнаруживаются аутоантитела к тиреоглобцлину (см.), компонентам коллоида щитовидной железы, микросомам железистых клеток,тироксину (см.) итрийодтиронину (см.), рецепторам тиреотропного гормона гипофиза на мембранах тиреоцитов, свидетельствующие о том, что в патогенезе X. б. имеет значение не только клеточно-опосредованный, но и гуморальный иммунитет.
Провоцирующим моментом в развитии Хасимото болезни может служить любое повреждение, вызывающее нарушение целостности щитовидной железы и поступление тиреоглобулина в кровь (операция, применение радиоактивных изотопов, воспаление, неадекватное лечение тиреостатическими препаратами или препаратами йода, при эндемическом или спорадическом зобе, травмы). Определенное значение имеют недостаточное поступление в организмйода (см.), а также наследственная предрасположенность к нарушениям иммунологической толерантности, о чем свидетельствуют наблюдения за однояйцовыми близнецами и родственниками больных Хасимото болезнью, наличие ассоциаций между некоторыми антигенами гистосовместимости (см.Иммунитет трансплантационный) и развитием заболевания.
Прогрессирование аутоиммунного процесса приводит к выраженным деструктивным изменениям в щитовидной железе и развитиюгипотиреоза (см.). Развитие гипотиреоза при Хасимото болезни связано: с нарушением биосинтеза гормонов щитовидной железы в результате лимфоцитарной инфильтрации, разрушения тиреоидной ткани и последующей атрофии органа; с присутствием иммуноглобулинов. блокирующих связывание тиреотропного гормона с рецепторами; с блокированием йодом, высвобождающимся из разрушенной тиреоидной ткани, биол. эффекта тиреотропного гормона; с ингибированием соматостатином, синтезируемым паракриновыми клетками щитовидной железы, образования и выделения трийодтиронина и тетрайодтиронина.
Развитие гипертиреоза (см.Тиреотоксикоз) при Хасимото болезни обусловлено синтезом антител, стимулирующих пролиферацию и гиперфункцию тиреоцитов (тиреоидстимулирующих антител), что сближает патогенетически Хасимото болезнь с диффузным токсическим зобом. Гипертиреоз, возникающий в начале заболевания, связан с разрушением фолликулов щитовидной железы и выходом больших количеств тироксина и трийодтиронина в кровь.
Патологическая анатомия
Рис. Микропрепараты щитовидной железы в норме (а) и при болезни Хасимото (б): а — фолликулы щитовидной железы заполнены коллоидом (1) и выстланы эпителием (2); б — фолликулы щитовидной железы резко уменьшены в размерах, содержат бледный коллоид (1), в строме наблюдается диффузная инфильтрация лимфоидными и плазматическими клетками (2), окраска гематоксилин-эозином; х 70.
Выделяют гипертрофическую и атрофическую формы заболевания. При гипертрофической форме Хасимото болезни щитовидная железа увеличена в размерах уже на ранних стадиях заболевания. Как правило, увеличиваются обе доли, редко только пирамидальная доля. Железа плотная, поверхность ее бугристая, на разрезе выражено дольчатое строение, имеет бело-мраморный, реже бледно-розовый цвет. В ряде случаев в щитовидной железе имеются узлы. При микроскопическом исследовании обнаруживают выраженную лимфоидную инфильтрацию с формированием лимфоидных фолликулов и значительной примесью плазматических клеток, деструкцию тиреоидных фолликулов, исчезновение коллоида, присутствие в полости тиреоидных фолликулов крупных многоядерных клеток, трансформацию фолликулярного эпителия в крупные многоядерные клетки с оксифильно окрашенной протоплазмой — клетки Гюртле — Асканази; местами — гиперплазию тиреоцитов. В интерстициальной ткани наряду с лимфоидной инфильтрацией отмечаются выраженные в разной степени явления склероза (рис.). При гистохимическом исследовании в тиреоцитах обнаруживают уменьшение активности пероксидазы (см.) и кислой фосфатазы (см.), вплоть до полного их исчезновения. При электронно-микроскопическом исследовании отмечается кистозное расширение элементовэндоплазматического ретикулума (см.).
Для атрофической формы, кроме того, характерно разрастание фиброзной ткани, замещающей тиреоидную.
Клиническая картина
Заболевание обычно развивается постепенно в течение нескольких лет, хотя возможно и более быстрое развитие болезни. Доклиническая (латентная) стадия характеризуется иммунными сдвигами и морфологическими нарушениями — повышением титра антител к тиреоидным антигенам и иммуноглобулинов крови, развитием лимфо-плазмоцитарной инфильтрации щитовидной железы. Функция щитовидной железы в этой стадии не нарушена. В дальнейшем клин, проявления зависят от формы заболевания (гипертрофическая или атрофическая) и функционального состояния щитовидной железы.
Атрофическая форма встречается чаще у лиц пожилого возраста и, как правило, проявляется вялостью, слабостью, сонливостью, снижением работоспособности, понижением слуха, сухостью кожи, отечностью лица, изменением тембра и охриплостью голоса, брадикардней и другими признакамигипотиреоза (см.).
При гипертрофической форме одним из наиболее ранних и характерных признаков заболевания является увеличение щитовидной железы. Больные жалуются также на ощущение давления, иногда боли в области шеи, осиплость голоса, обусловленную сдавлением ветвей возвратного гортанного нерва увеличенной щитовидной железой или с отеком слизистой оболочки гортани. Щитовидная железа увеличена, плотная, с неровной поверхностью, подвижная, чаще безболезненная. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. В зависимости от функционального состояния щитовидной железы при гипертрофической форме Хасимото болезни выделяют гипертиреоидную, гипотиреоидную и эутиреоидную формы. Часто — это фазы одного и того же процесса. Гипертиреоидная форма Хасимото болезни (хашитоксикоз) проявляется тиреотоксикозом легкой, реже средней тяжести (недомогание, потливость, повышение температуры, похудание, сердцебиение и другие симптомы тиреотоксикоза). В дальнейшем тиреотоксикоз сменяется гипотиреозом, однако проявления тиреотоксикоза могут периодически повторяться на протяжении всего заболевания. Гипотиреоидная форма характеризуется признаками гипотиреоза. При эутиреоидиой форме плотная щитовидная железа в течение многих лет может быть единственным признаком Хасимото болезни. Иногда эутиреоидная форма Хасимото болезни сочетается с явлениями эндокринной офтальмопатии, проявляющейсяэкзофтальмом (см.) иофтальмоплегией (см.).
Выделяют Хасимото болезнь у детей и юношей. Заболевание характеризуется менее выраженным, чем у взрослых, увеличением щитовидной железы без нарушения ее функции, более низким титром или отсутствием антитиреоидных антител.
Течение Хасимото болезни медленное, прогрессирующее с исходом в гипотиреоз.
Диагноз ставят на основании анамнеза, осмотра (увеличенная плотная, подвижная щитовидная железа), клинической картины и данных лабораторных, иммунологических, цитологических и других методов исследования.
У больных Хасимото болезнью отмечается частое повышение титра антитиреоидных антител (к тиреоглобулину, микро-сомам железистых клеток, к I и II компонентам коллоида), увеличение уровня тиреотропного гормона в крови (иногда даже на фоне эутиреоидного состояния), снижение содержания ?1-, ?2- и ?-глобулинов, повышение содержания ?-глобулинов (в первую очередь IgM и IgG) в крови, лимфоцитоз, моноцитопения, иногда ускорение РОЭ, на более поздних стадиях — гипохромная анемия.
При радиоизотопном исследовании поглощение131I щитовидной железой в большинстве случаев нормальное, особенно на ранних стадиях развития болезни. У некоторых больных отмечается снижение поглощения131I через 24 часа после введения препарата. В случаях хашитоксикоза поглощение131I может быть нормальным или слегка повышенным. После введениятиреотропного гормона (см.) поглощение радиоактивного йода не увеличивается, как это наблюдается в норме. На сканограмме (см.Сканирование) определяется нечеткость контуров щитовидной железы, мозаичность накопления радиоактивного йода.
При рентгенологическом исследовании в отдельных случаях наблюдается сужение и (или) смещение трахеи и пищевода из-за сдавления их увеличенной плотной щитовидной железой.
В ряде случаев диагностике помогает проведение пробного лечения преднизолоном (по 15—20 мг в сутки в течение 7 —10 дней). При наличии Хасимото болезни зоб может уменьшиться в размерах, стать менее плотным.
Большое значение для постановки диагноза, особенно у детей, имеет аспирационнаябиопсия (см.); при этом необходимо правильно определить место пункции. При микроскопическом исследовании полученного материала обнаруживают большое количество лимфоидных элементов, среди которых встречаются клетки светлых центров лимфоидных фолликулов, плазматические клетки, а также макрофаги и многоядерные гистиоциты. На этом фоне встречаются редкие скопления фолликулярных клеток и (или) клеток Гюртле — Асканази. Обычно существует корреляция между данными цитол. исследования и повышенным титром антитиреоидных антител (чаще микросомальных).
Для выявления Хасимото болезни на ранних стадиях необходимо учитывать лиц с факторами риска. К ним относятся люди, болевшие диффузным токсическим зобом, перенесшие операцию на щитовидной железе, больные с различными формамизоба (см.), родственники больных Хасимото болезнью и диффузным токсическим зобом, а также лица, страдающие другими аутоиммунными заболеваниями, особенномиастенией (см.),витилиго (см,),acanthosis nigricans (см.) и др.
Дифференциальную диагностику проводят со спорадическим зобом (см.Зоб спорадический), чаще конгломератным, раком щитовидной железы (см. Щитовидная железа, опухоли), диффузным токсическим зобом (см.Зоб диффузный токсический), тиреоидитом Риделя и специфическими тиреоидитами (см.Тиреоидит).
При эутиреоидной форме спорадического зоба щитовидная железа обычно эластична и не достигает плотности, наблюдаемой у больных Хасимото болезнью, титр антител к тиреоглобулину и микросомальным элементам щитовидной железы низкий или не определяется. При аспирационной биопсии щитовидной железы не выявляют специфичных для Хасимото болезни изменений.
Рак щитовидной железы характеризуется каменистой плотностью железы, малой ее подвижностью, увеличением регионарных лимфатических узлов. На сканограмме отмечаются размытость и неравномерность контуров щитовидной железы, участки с отсутствием поглощения радиоактивного изотопа. Титр аутоантител низкий. При проведении пробного лечения преднизолоном у больных раком щитовидной железы эффекта не наблюдается.
При дифференцировании Хасимото болезни с диффузным токсическим зобом учитывают анамнестические данные (для диффузного токсического зоба не характерно длительное отсутствие нарушения функции щитовидной железы или снижение ее, а также склонность проявлений тиреотоксикоза к спонтанному регрессированию), нарастающее похудание, выраженные изменения сердечно-сосудистой и нервной системы, отсутствие высокого титра антител (особенно микросомальных), данные цитологического исследования, показатели радиоизотопического исследования.
При фиброзном тиреоидите Риделя щитовидная железа каменистой плотности, титр аутоантител несколько повышен, но значительно ниже, чем при Хасимото болезни.
При дифференциальной диагностике Хасимото болезни со специфическими тиреоидитами (туберкулезным, сифилитическим) учитывают анамнез и результаты серологических и специфических проб, а также данные цитологического исследования материала, взятого при пункции.Лечение Лечение направлено на устранение недостатка собственных гормонов щитовидной железы и снижение активности аутоиммунных процессов в щитовидной железе. Назначают препараты тиреоидных гормонов (тиреоидин, трийодтиронин) в сочетании с глюкокортикоидными гормонами. Прием тиреоидных гормонов начинают с малых доз (тиреоидин — по 25—100 мг, трийодтиронин — по 10—25 мкг в сутки), постепенно повышая дозы соответственно до 200—300 мг и 50 —100 мкг в сутки. Лечение препаратами тиреоидных гормонов проводится под, контролем пульса, АД и ЭКГ. При лечении тиреоидином эффект отмечается обычно, когда доза достигает 100—200 мг в сутки, при лечении трийодтиронином — 25 — 50 мкг в сутки. В дальнейшем назначают поддерживающие дозы: тиреоидина 50—100 мг в сутки, трийодтиронина 10—25 мкг в сутки. Поддерживающие дозы тиреоидных гормонов больные должны получать постоянно. Кортикостероиды (преднизолон) назначают по 20—30 мг в сутки с постепенным снижением дозы в течение 1,5—2 мес. Применяют также электрофонофорез с гидрокортизоном на область щитовидной железы. Иногда с целью повышения активности Т-супрессоров назначают иммуностимуляторы — левамизол и др.
Критериями эффективности лечения являются уменьшение размеров зоба вплоть до нормальной величины щитовидной железы, снижение титра антител к тиреоглобулину и микросомальным элементам щитовидной железы, хорошее самочувствие больного.
Оперативное лечение Хасимото болезни проводят при сдавлении увеличенной щитовидной железой органов шеи, зобе больших размеров и подозрении на его малигнизацию. Вопрос об объеме оперативного вмешательства решается индивидуально с учетом размеров зоба и данных цитологического исследования (экспресс-биопсия). Чаще производят субтотальную резекцию щитовидной железы (см.Щитовидная железа, операции), реже — ее экстирпацию (см.Тиреоидэктомия). В послеоперационном периоде назначаются препараты тиреоидных гормонов.
Больные Хасимото болезнью должны находиться на диспансерном наблюдении у эндокринолога.
Прогноз
Прогноз для жизни благоприятный. Трудоспособность зависит от степени гипотиреоза. При своевременно начатом лечении в отдельных случаях возможно полное выздоровление.
Профилактика
Профилактика заключается в своевременном и эффективном лечении острых инфекционных болезней, санации хронических очагов инфекции, особенно у лиц с факторами риска по Хасимото болезни.
Библиогр.: Ефимов А. С., Боднар П. Н. и Зелинский Б. А. Эндокринология, Киев, 1983; 3ефирова Г. С., Шепеткова Л. В. и Ибрагимова В. Г. Аутоиммунный тиреоидит, Казанск. мед. журн., т. 60, № 4, с. 26, 1979; Левит И. Д. Применение ас пи рационной пункции щитовидной железы и определение циркулирующих в крови тиреоидных аутоантител для диагностики аутоиммунного тиреоидита, Сов. мед., № 1, с. 82, 1982; Раскин А. М. Аутоиммунные процессы в патологии щитовидной железы, Л., 1973; Спесивцева В. Г. Аутоиммунный тиреоидит (клиника, диагностика, лечение), Сов. мед., № 12, с. 59, 1983; De Groot L. J. a. Stanbu-r у J. В. The thyroid and its diseases, N. Y., 1975; Doniach D. a.R o i t t I. M. Auto-immunity in Hashi-moto’s disease and its implications, J. clin. Endocr., V. 77, p. 1293, 1957; D oniach D., Bottazzo G. F. a. Russell R. C. Goitrous autoimmune thyroiditis (Hashimoto’s disease), Clin. Endocr. Metabol., v. 8, p. 63, 1979; H a-shimoto H. Zur Kenntnis des lympho-matosen Veranderung der Schilddriise < Struma lymphomatosa), Arch. klin. Chir., Bd 97, S. 219, 1912; H j o r t Т., L a u-ridsen U. B. a. Persson I. Thyroid antibodies and thyroglobulin-like products in serum during antithyroid therapy, Acta med. scand., v. 188, p. 431, 1970; Knecht H., Saremalsani P. a. Hedinger C. Immunohistological findings in Hashimoto’s thyroiditis, focal limphocytic thyroiditis and thyroiditis de Quervain, Virchows Arch. path. Anat., Bd 393, S. 215, 1981; Roitt I. M.a. o. Auto-antibodies in Hashimoto’s disease (lymphadenoid goitre), Lancet, v. 271, p. 820, 1956; V о 1 p e R. Auto-immunity in the endocrine system, В. a. o., 1981.
В. В. Талантов, И. Д. Левит.
^
Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е изданиематрица судьбы фей