ХОЛАНГИОГРАФИЯ

Холангиография (греческий chole желчь + angeion сосуд + grapho писать, изображать) — метод рентгенологического исследования желчных протоков после прямого введения в них рентгеноконтрастного вещества.

В настоящее время имеют распространение четыре способа холангиографии: эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, чрескожная чреспеченочная холангиография, интраоперационная и послеоперационная холангиография.

Эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию (см.Панкреатохолангиография ретроградная) производят при наличии холестаза, установленного по клиническим симптомам и данным холесцинтиграфии (см.Холеграфия) или ультразвукового исследования печени. Метод позволяет дифференцировать печеночно-клеточную и механическую желтуху, обнаруживать камни в желчных путях, выявлять опухолевое поражение желчных протоков (см. Желчные протопи), а в ряде случаев выяснять причинупостхолецистэктомического синдрома (см.). Этот способ холангиографии дает возможность одновременно изучить протоки поджелудочной железы и осмотреть двенадцатиперстную кишку. При необходимости через дуоденоскоп могут быть произведены биопсия, сфинктеротомия и удаление камня из общего желчного протока, длительная катетеризация общего желчного протока с целью дренирования или введения лекарственных средств. Контрастирование желчных путей удается при этом способе холангиографии у 80— 90% больных.

Рис. 1. Чрескожная чреспеченочная холангиография при желчнокаменной болезни (прямая проекция): желчные протоки (1) и общий желчный проток (2) расширены, в дистальной части общего желчного протока имеется окклюзирующий камень (3).

Чрескожная чреспеченочная холангиография получила распространение, когда появились сверхтонкие иглы для пункции внутрипеченочных протоков, обеспечивающие доступность и относительную безопасность искусственного контрастирования желчных путей. Основные показания — уточнение локализации, природы и характера окклюзии желчных протоков у больных желтухой, вызванной камнем, стриктурой, опухолью, когда невозможно проведение ретроградной холангиографии. Противопоказания — гнойный холангит, геморрагический диатез, резкие нарушения свертывающей системы крови. После премедикации (см.Наркоз) и местной анестезии (см.Анестезия местная) производят чрескожную пункцию брюшной стенки в восьмом межреберье по передней подмышечной линии. Если желчные протоки расширены, что устанавливают предварительно с помощью компьютерной томографии (см. Томография компьютерная) или ультразвукового сканирования (см. Ультразвуковая диагностика), то иглу направляют в периферические отделы печени; при нерасширенных протоках — в сторону ворот печени. Пункция расширенных протоков удается почти всегда, а нерасширенных — у 80—85% больных. Под контролем рентгенотелевидения (см.Телевидение в медицине) конец иглы устанавливают в просвете одного из внутрипеченочных желчных протоков и по ней вводят необходимое количество (от 20 до 60 мл) трийодированного рентгеноконтрастного вещества (см.), после этого производят рентгенограммы в прямой и косых проекциях (рис. 1). Терминальную часть общего желчного протока исследуют в вертикальном или полувертикальном положении больного. Процедура диагностического исследования может перейти в лечебную, если обнаружены расширенные желчные протоки и возникают показания к их временному или постоянному дренированию. Если при обнаружении гипертензии желчных протоков сразу же выполняется их дренирование, то осложнения наблюдаются редко. К ним относятся: истечение желчи или крови в брюшную полость,гемобилия (см.), случайное ранение органов грудной или брюшной полости. Для предотвращения септических осложнений рекомендуется введение антибиотиков за 1 час до процедуры и после нее.

Рис. 2. Интраоперационная холангиография при желчнокаменной болезни (прямая проекция): общий желчный проток (1) расширен, в его дистальной части группа камней (2), контрастное вещество выходит в двенадцатиперстную кишку (3); в общем желчном протоке виден катетер.

Интраоперационная холангиография предложена Мирисси (P.L. Mirizzi) в 1931 году. Ее выполняют на операционном столе после вскрытия брюшной полости. Проведение интраоперационной холангиографии требует четкого взаимодействия хирурга и рентгенолога. Показания к этому виду холангиографии те же, что и к хирургическому исследованию желчных протоков. Абсолютных противопоказаний нет, а относительными являются острый холангит и тяжелое состояние больного, при котором мероприятия ограничиваются операцией отведения гноя и желчи. Интраоперационная холангиография позволяет выяснить состояние желчных протоков и избежатьхоледохотомии (см.) примерно у половины больных, которым производят операции на желчных путях. Интраоперационную холангиографию выполняют в операционной, оборудованной рентгеновской установкой с трехфазным генератором; рентгенотелевизионное исследование и видео-магнитную запись сочетают с обзорной рентгенографией. Холангиографию рекомендуется производить до инструментального исследования желчных протоков. Применяют разведенные (30—50%) растворы рентгеноконтрастных веществ, чтобы в интенсивной тени протоков были видны даже мелкие камни (рис. 2). Рентгеноконтрастное вещество вводят преимущественно через пузырный проток или непосредственно в общий желчный проток, вначале 5 —8 мл при невысоком давлении и выполняют первый снимок, а затем 10—15 мл под давлением, после чего производят второй снимок. При правильно проведенном исследовании осложнений не наблюдается.