Холеграфия (греческий chole желчь + grapho писать, изображать; синоним:ангиохолеграфия, билиграфия, холангиохолецистография внутривенная , холангиохолецистография выделительная) — метод рентгенологического исследования желчных путей, заключающийся в их рентгенографии в определенные сроки после введения в организм рентгеноконтрастных веществ, которые поступают из крови в печень и выделяются с желчью.
Рис. 1. Внутривенная холеграмма в норме: отчетливо выделяются тени крупных желчных протоков (1) и желчного пузыря (2).
В зависимости от способа введения рентгеноконтрастного препарата различают внутривенную, внутримышечную и пероральную холеграфию. В настоящее время применяют в основном внутривенную холеграфию, при которой в качестве рентгеноконтрастных веществ используют трийодированные дериваты бензола, связанные с кислотными группами (см.Рентгеноконтрастные вещества). Первый препарат такого типа — билиграфин был выпущен в 1953 году. Методика холеграфии с этим препаратом была описана Хорникевичем (Th. Hornykiewytsch, 1956). Первый трийодированный отечественный препарат для холеграфии —билигност (см.) был синтезирован в 1954 году. И. М. Ягупольским. В последующем появились препараты биливистан, билиграм и др., которые после введения в вену соединяются с альбуминами сыворотки крови. При этом небольшая часть препарата, не связавшаяся с белками крови, выделяется ночками, основная же его часть (около 90%) поглощается печенью и выделяется гепатоцитами с желчью (см.Печень). При холеграфии изображение желчных путей (см. Желчные протоки, Желчный пузырь) появляется на рентгенограммах даже при частично нарушенной концентрационной способности желчного пузыря. В отличие отхолецистографии (см.) на снимках обнаруживается тень не только пузыря, но и желчных протоков (рис. 1).
Холеграфию применяют для оценки морфологического и функционального состояния желчевыводящих путей; она является единственным способом изучения концентрационной способности желчного пузыря (см.Желчный пузырь, физиология). Холеграфия показана при обследовании больных спостхолецистэктомическим синдромом (см.), больных с нарушениями всасывания в кишечнике, страдающих повторными рвотами, со стенозом пищевода или желудка, после резекции желудка. В наст, время сфера применения холеграфии резко сузилась, особенно при решении вопроса о возможном оперативном вмешательстве на желчных путях, что связано с внедрением в клиническую практику методов ультразвукового сканирования (см. Ультразвуковая диагностика), радионуклидной холесцинтиграфии (см.Холеграфия радиоизотопная), чреспеченочной холангиографии (см.Холангиография) и эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (см.Панкреатохолангиография ретроградная).
Абсолютными противопоказаниями к холеграфии являются острая дистрофия печени, тяжелая почечная недостаточность, а также идиосинкразия к йодистым препаратам. Относительными противопоказаниями служат декохмпенсация сердечной деятельности (особенно сопровождающаяся нарушениями сердечного ритма), гиперфункция щитовидной железы, тетания, острый холангит, сопровождающийся повышением температуры тела.
В период подготовки к холеграфии в рационе больных ограничивают продукты, способствующие газообразованию; лицам, склонным к аллергическим реакциям, в течение 3 дней дают преднизолон или сходные по действию средства. Накануне исследования ужин должен быть легким. Утром в день исследования запрещается еда, курение и прием лекарств. Перед внутривенной инъекцией рентгеноконтрастного вещества для снижения побочных реакций больному следует выпить 2—3 чашки чаю; после этого в вену вводят 1—2 мл 50% раствора билигноста либо 30 или 50% раствора билиграфина, согретых до температуры тела, и выжидают 3 минуты, чтобы убедиться в отсутствии анафилаксии. Далее медленно, в течение 5—10 минут, вводят остальные 18—19 мл раствора билигноста или билиграфина. Медленное введение рентгеноконтрастного вещества уменьшает побочные явления. При холеграфии у тучных больных и лиц, перенесших холецистэктомию (см.), рекомендуется использовать 50% раствор билигноста или билиграфина. Детям билиграфин вводят в дозе 0,1 — 0,3 г/кг, билигност в дозе 0,5— 0,75 мл/кг 50% раствора на 1 кг веса (массы) тела.
Рентгенографию производят при горизонтальном (на животе или на спине) или вертикальном положении больного. Съемку в горизонтальном положении выполняют с поворотом тела больного на 30°, чтобы изображение позвоночника не наслаивалось на тень общего желчного протока. Если тень желчных протоков мало интенсивна, или общий желчный проток расширен, или на его изображение проецируются газовые пузыри в кишечнике, необходимо прибегнуть к томографии (см.). Рентгенограммы производят через 20, 30—40 и 45—60 мин. после окончания внутривенной инъекции. Обзорные снимки дополняют прицельными снимками при вертикальном положении больного. Этот прием позволяет проследить процесс наполнения и изучить концентрационную функцию желчного пузыря. Если на рентгенограмме, сделанной через 20 мин. после окончания введения рентгеноконтрастного вещества, отсутствует изображение желчных протоков, больному вводят 0,5 мл 1% раствора морфина гидрохлорида или 0,5 мл 1% раствора пилокарпина гидрохлорида, что способствует более интенсивному и длительному наполнению желчных путей рентгеноконтрастным веществом.
После внутривенного введения рентгеноконтрастного вещества больные обычно ощущают горький вкус во рту, чувство жара. Регистрируются кратковременные изменения концентрации в сыворотке крови трансаминаз и щелочной фосфатазы. Изредка бывает тошнота, рвота, появляется боль в подложечной области, слабость, сердцебиение, чиханье. Описаны и более тяжелые осложнения — общее возбуждение, судороги, нарушения дыхания, острая почечная недостаточность. При возникновении осложнений процедуру прекращают, больному проводят дезинтоксикационную и десенсибилизирующую терапию.
В целях улучшения результатов и повышения безопасности холеграфии разработана методика капельного введения рентгеноконтрастного вещества (инфузионная холеграфия). Внутривенно капельно в течение 20— 40 мин. вводят 150—200 мл 5% раствора глюкозы с разведенными в них 30— 40 мл 50% раствора билигноста или билиграфина. К концу введения на рентгенограмме появляется изображение желчных путей, которое через 15—30 минут усиливается. Желчные протоки выявляются на снимках еще в течение 2 —3 часов.
Инфузионная холеграфия показана в тех случаях, когда при ультразвуковом сканировании обнаружены камни в желчном пузыре, повышено содержание билирубина в крови, а при холецистографии тень желчного пузыря не получена. У больных с билирубинемией выше 3 мг/100 мл (см.Гипербилирубинемия) прибегают иногда к долговременной (в течение 8 —12 часов) инфузии рентгеноконтрастного вещества. При инфузнойной холеграфии частота и выраженность побочных реакций снижаются.
Рис. 2. Внутривенная холеграмма при желчнокаменной болезни: общий желчный проток (1) резко расширен, содержит многочисленные крупные желчные камни (2); желчные камни выявляются также в области дна желчного пузыря (3).
При анализе холеграмм устанавливают положение, форму, контуры, размер и структуру тени внутри- и внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря, обращая особое внимание на наличие в них дефектов наполнения, чаще всего обусловленных камнями (рис. 2).
Рис. 3. Серия холеграмм в норме: через 30, 60, 90 и 120 минут после окончания внутривенного введения рентгеноконтрастного вещества постепенно уменьшается количество неконтрастированной желчи в желчном пузыре.
Для изучения концентрационной способности желчного пузыря производят серию прицельных рентгенограмм с интервалами в 15 мин. в течение первого часа после внутривенного введения рентгеноконтрастного вещества и через 30 — 60 минут в последующем (рис. 3). Все снимки должны быть произведены при вертикальном положении больного и неизменном соотношении расстояний между рентгеновской трубкой, больным и кассетой с пленкой. Учитывают следующие показатели: время от момента инъекции рентгеноконтрастного вещества до появления контрастированной желчи в проксимальной части желчного пузыря, время появления четкой двуслойности тени пузыря и характер разделения слоев желчи в нем (четкое или нечеткое, языками), время появления контрастированной желчи на дне желчного пузыря (фаза трехслойности желчи) и до однородности тени пузыря. Если при визуальном анализе не обнаруживают нарушения нормального процесса наполнения желчного пузыря, то исследуют динамику объемов контрастированной и неконтрастированной желчи в пузыре. Для изучения двигательной функции желчного пузыря больному дают выпить 100—150 мл воды с 20 г сорбита или съесть два сырых яичных желтка (так называемый желчегонный завтрак). С помощью серии рентгенограмм фиксируют длительность сокращения желчного пузыря и время наступления его расслабления. Для уточнения взаимоотношений общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки холеграфию комбинируют с рентгенологическим исследованием последней (см.Двенадцатиперстная кишка, методы исследования), т. е. производят холедуоденографию.
См. такжеЖелчные протоки.
Библиогр.: Линденбратен Л. Д. Рентгенология печени и желчных путей, М., 1980; Петрова И. С. и Поляк Е. 3. Рентгено-радиологические исследования желчевыводящих протоков, Киев, 1972; Сальман М. М. Рентгенодиагностика заболеваний гепатопанкреатодуоденальной системы, Ташкент, 1977; Fuсhs W. А. а. Preisig R. Die Langzeitinfusionseholangiographie bei Paticnten mit Ikterus, Fortsghr. Rontgenstr., Bd 122, S. 148, 1975.
И. Д. Линденбратен.
^
Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е изданиематрицу судьбы таро