ИНФАРКТ МИОКАРДА, ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Оперативное вмешательство показано при мелкоочаговых и крупно-очаговых формах И. м.

Оптимальный срок выполнения аортокоронарного шунтирования по поводу острого И. м.— первые 6 час. с момента появления клин, проявлений заболевания. Однако в силу ряда причин не всегда удается произвести операцию в первые 6 час., но ее можно выполнить и в пределах 15 час., т. к. необратимый некроз миокарда нередко наступает в более поздние сроки, что зависит от степени коллатерального кровообращения в зоне ишемии миокарда. Ликвидация в результате адекватной реваскуляризации (путем реконструктивной операции) зоны периинфарктной ишемии при наступившем некрозе миокарда служит достаточным обоснованием для операции, производимой позже 6 час. от начала острого И. м.

Наиболее оптимальным анатомическим условием, допускающим возможность осуществления реконструктивной операции на коронарных артериях, является сужение просвета артерий в проксимальном отделе до 70 — 75% и более с сохраненным дистальным руслом.

Одним из общих факторов, определяющих показания к операции, является оценка риска операции с возможной ранней послеоперационной летальностью. Существует .мнение, что риск операции обычно не превышает опасности самой болезни, если операция выполняется в специализированных центрах и квалифицированными хирургами. Это мнение разделяется не всеми кардиологами.

Возраст больного рассматривают индивидуально, учитывая не столько паспортные данные, сколько функциональное состояние организма. Однако возраст старше 60 лет нужно расценивать как возраст высокого риска, и потому к решению вопроса об операции в этом случае подходят индивидуально.

Противопоказания к аортокоронарному шунтированию у больных с острым И. м. можно подразделить на три группы. Первая — противопоказания из-за сопутствующих заболеваний: декомпенсированный сахарный диабет, острые воспалительные заболевания, хрон, заболевания легких, злокачественные опухоли, почечная и печеночная недостаточность, вирусный гепатит, психические заболевания и др. Вторая — противопоказания по степени поражения коронарных артерий: в случае поражения атеросклерозом тотально нескольких артерий или при наличии признаков, указывающих на дистальную форму их поражения по типу облитерирующего коронароэндартериита, когда не представляется возможным произвести аортокоронарное шунтирование вместе с эндартериэктомией. Третья — противопоказания определяются глубиной и распространенностью органических изменений сердечной мышцы и резко сниженной сократительной способностью, выражающимися наличием нескольких акинетических зон с множественными рубцами, диффузной аневризмой сердца, выраженной кардиомегалией, повышением КДД в левом желудочке выше 30 мм рт. ст. и сердечной недостаточностью III — IV степени.

Предоперационная подготовка заключается в проведении с момента развития И. м. леч. мероприятий, направленных на устранение болевого синдрома, нормализацию деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. При наличии у больного И. м., осложненногокардиогенным шоком (см.) илиотеком легкого (см.), показано проведение контрпульсации с помощью внутриаортального баллона-катетера (см. В спомогательное кровообращение), что позволяет улучшить коллатеральное коронарное кровообращение и снизить нагрузку на левый желудочек, улучшив тем самым сократительную функцию миокарда. Проведение контрпульсации позволяет снизить риск коронарографии.

Предоперационная подготовка включает также премедикацию (см.Наркоз) и тщательную обработку кожи в области предполагаемого разреза антисептиками. Во время наркоза в качестве основного анестезирующего вещества используется метоксифлурон, который способствует поддержанию сердечного ритма и обладает свойством сохранять длительную аналгезию в послеоперационном периоде.

Техника операции

Аортокоронарное шунтирование, являющееся при И. м. методом выбора из всех видовартериализации миокарда (см.), по технике принципиально мало отличается от того, как оно выполняется у больных с хрон, ишемической болезнью сердца. Однако у больных с острым И. м. эта операция имеет некоторые особенности: 1) немедленное выполнение после установления диагноза; 2) желательно проводить операцию в условияхискусственного кровообращения (см.) с декомпрессией левого желудочка, особенно при реконструкции передней межжелудочковой артерии; 3) в случае необходимости шунтировать несколько артерий в первую очередь нужно восстановить кровоток в артерии, кровоснабжающей зону инфаркта; 4) операцию нужно проводить во избежание дальнейшей аноксии миокарда без пережатия аорты, с холодовойкардиоплегией (см.).

Доступ — обычно продольная срединная стернотомия (см.Медиастинотомия), к-рая позволяет выполнить любой объем оперативного вмешательства и обеспечивает при необходимости проведение реанимационных мероприятий. Стернотомия производится пилой Джильи или ультразвуковым ножом. Для предотвращения повреждения плевральных листков от внутренней поверхности грудины строго по средней линии следует отслаивать плотным тупфером внутреннюю грудную фасцию, после чего грудину рассекают строго по средней линии. Если в силу анатомических особенностей правый или левый плевральные листки переходят за срединную линию и повреждение их неизбежно, в конце операции следует производить дренирование вскрытой плевральной полости.

Схематическое изображение операции аортокоронарного шунтирования аутовеной: а и б — одиночное аортокоронарное шунтирование (а — шунтирование левой коронарной артерии, б — передней нисходящей ветви правой коронарной артерии); в — двойное аортокоронарное шунтирование; 1 — анастомоз трансплантата с аортой по типу конец в бок; 2 — трансплантат (аутовена); 3 — тромб; 4 — анастомоз трансплантата с коронарной артерией по типу конец в бок.

К подготовке аутовенозного трансплантата приступают перед стернотомией или одновременно с ней. Из продольных разрезов на бедре выделяют большую подкожную вену. После перевязки и пересечения впадающих в нее мелких ветвей вену резецируют так, чтобы длина трансплантата достигала 20—25 см, маркируя проксимальный или дистальный ее конец. После иссечения вены проверяют полную герметичность ее путем введения в просвет под давлением физиол, р-ра. После стернотомии широко рассекают в продольном направлении перикард, производят ревизию сердца, аорты и коронарных артерий. Пальпаторная ревизия коронарных артерий позволяет наметить наиболее подходящий участок артерии для анастомоза. Подключение аппарата искусственного кровообращения производят путем канюлирования полых вен через правое ушко и правое предсердие, а артериальную канюлю вводят в восходящий отдел аорты с таким расчетом, чтобы осталось достаточно места для наложения одного или нескольких анастомозов между аортой и аутотрансплантатом-шунтом. Искусственное кровообращение подключают сразу после холодовой кардиоплегии. Правую коронарную артерию шунтируют после освобождения ее передней полуокружности от эпикардиальной клетчатки. Под артерию проводят две лигатуры с помощью атравматической иглы, берут ее в турникеты и производят продольную артериотомию. Анастомоз с трансплантатом накладывают по типу конец в бок, пользуясь непрерывнымсосудистым швом (см.). Особенности шунтирования передней межжелудочковой артерии заключаются в том, что артерию не следует выделять из эпикардиального ложа. Иногда операцию шунтирования приходится дополнять эндартериэктомией из коронарной артерии (в случаях распространения атероматозной бляшки в дистальные отделы артерии). Для этого специальной ложечкой-шпателем отслаивают атероматозную бляшку вместе с внутренней оболочкой. Наружную и среднюю оболочку артерии выворачивают наизнанку до дистального конца бляшки. Атероматозно измененную внутреннюю оболочку удаляют единым слепком, а наружную и среднюю оболочку выворачивают обратно. Затем накладывают анастомоз трансплантата с артерией конец в бок или конец в конец. После осуществления анастомоза шунта с артерией производят пристеночное отжатие специальным зажимом восходящего отдела аорты, вырезают в ней овальное отверстие размером, соответствующим диаметру трансплантата, и накладывают анастомоз между трансплантатом и аортой по типу конец в бок (рис.).

Техника двойного аортокоронарного шунтирования включает элементы шунтирования правой и передней межжелудочковой артерий; необходимо подчеркнуть, что при наложении нескольких шунтов всегда начинают шунтирование той артерии, в зоне разветвления к-рой развился И. м.

После завершения реконструктивного этапа операции проверяют функцию шунта при помощи электромагнитной флоуметрии (см.Кровообращение). Наиболее оптимальным кровотоком следует считать объем крови в 70—80 мл, проходящий по шунту в течение 1 мин.

Операцию заканчивают удалением канюль аппарата искусственного кровообращения из полых вен и из аорты. Тщательно проверяют гемостаз. В переднем средостении оставляют дренаж. На перикард накладывают 2—3 шва в верхнем углу раны, чтобы прикрыть шунт. Грудину сшивают отдельными проволочными швами, проводимыми через всю толщу кости. Затем послойно сшивают надкостницу, мягкие ткани и кожу. После окончания операции больного переводят в отделение реанимации.

Во время операции возможны некоторые осложнения. Своевременная диагностика их позволяет в большинстве случаев избежать опасных последствий в послеоперационном периоде. Наиболее частым осложнением, особенно при стернотомии, является повреждение медиастинальной плевры справа или слева, реже с двух сторон. Поэтому перед ушиванием операционной раны проводят тщательную ревизию плевры и при обнаружении повреждения ее обязательно дренируют соответствующую плевральную полость (см.Дренирование). При перикардиотомии, особенно в верхнем углу раны в месте перехода перикарда на аорту, при наличии выраженной жировой клетчатки возможно повреждение левой плечеголовной (безымянной) вены. Во избежание этого тщательно тупым путем жировую клетчатку вместе с левой безымянной веной сдвигают кверху, что позволяет под контролем зрения рассечь перикард над аортой. Если объемный кровоток в шунте при флоуметрии бывает меньше чем 25—30 мл/мин, должна быть проведена ревизия анастомоза. Иногда наблюдаются кровотечения, вызванные прорезыванием швов правого ушка, фиксирующих канюлю в полой вене, а также в результате недостаточной герметичности артериального или коронарного анастомозов; фибрилляция желудочков, возникающая до подключения искусственного кровообращения или после включения кровотока по шунту. У больных с острым PI. м. фибрилляция желудочков обычно обусловлена нарушением атриовентрикулярной проводимости и блокадой левой ножки предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса), недостаточно адекватным наркозом и другими причинами. Реже может наблюдаться асистолия, в ликвидации к-рой большую роль играет прямоймассаж сердца (см.) с последующей дефибрилляцией одиночными электрическими разрядами (см.Дефибрилляция).

Послеоперационное ведение

После операции больных обычно переводят в отделение реанимации, где они в течение 6—16 час. находятся на искусственной вентиляции легких (см.Искусственное дыхание, искусственная вентиляция легких), длительность к-рой определяется показателямигазообмена (см.),кислотно-щелочного равновесия (см.), общим состоянием больного и его активностью. Пребывание больных в отделении реанимации в течение первых 4—5 дней обеспечивает проведение интенсивной медикаментозной терапии под постоянным контролем ЭКГ с помощью мониторов (см.Мониторное наблюдение), контролем за показателями центральной гемодинамики, свертывающей системы крови, кислотно-щелочного равновесия и электролитного баланса.

Антибиотики вводят под контролем чувствительности микрофлоры больного.

В раннем послеоперационном периоде следует предупреждать развитие острой сердечной недостаточности, повторный И. м. и гнойные осложнения послеоперационной раны.

Из отделения реанимации больных переводят в палату интенсивной терапии, где под контролем терапевта и хирурга проводится дальнейшее лечение. Активизация больных зависит от тяжести и обширности поражения миокарда, динамики ЭКГ и других исследований. При неосложненном послеоперационном периоде больным, оперированным по поводу мелкоочагового И. м., разрешают вставать с постели и ходить на 3—5-е сутки после операции, а оперированным при трансмуральном И. м.— в конце 3-й или начале 4-й нед. После выписки из хирургической клиники больных следует направлять в специализированный кардиологический санаторий, где они должны находиться на лечебно-тренировочном режиме в течение 1-го мес., что значительно ускоряет ихреабилитацию (см.).

Прогноз

Послеоперационная летальность, по данным разных авторов, колеблется в широких пределах (от 0 до 60,7%), средняя летальность после операций у больных с И. м., осложненным кардиогенным шоком, составляет 62%. Отдаленные результаты, прослеженные до четырех лет,— у 75—93% больных хорошие и удовлетворительные. У подавляющего большинства оперированных больных отмечено улучшение сократительной функции левого желудочка.

Библиография: Петровский Б. В., Князев М. Д. и Стегай лов Р. А. Хирургическое лечение прединфаркта и острого инфаркта миокарда, Хирургия, JSfo 8, с. 3, 1974, библиогр.; Петровский Б. В., Князев М. Д. и Шабалкин Б. В. Хирургия хронической ишемической болезни сердца, М., 1978; Колесов Е. В. и др. Хирургическое лечение и предотвращение инфаркта миокарда, Вестн, хир., т. 114, № 1, с. 5, 1975, библиогр.; F a v а 1 о г о R. G. а. о. Acute coronary insufficiency (impending myocardial infarction and myocardial infarction), surgical treatment by the saphenous vein graft technique, Amer. J. Cardiol., v. 28, p. 598, 1971; K e o n W. J. a. o. Experience with emergency aortocoronary bypass grafts in the presence of acute myocardial infarction, Circulation, v. 48, Suppl. 3, p. 151, 1973.

Б. В. Петровский, М. Д. Князев.

^

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е изданиекарты матрицы судьбы