ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ — традиционное наименование группы медицинских документов, предназначенных для записи наблюдений за состоянием больного в течение всего периода лечения в лечебно-профилактическом учреждении. В поликлиниках для взрослых И. б. является индивидуальная карта амбулаторного больного, в детских поликлиниках —история развития ребенка (см.). В стационаре И. б. — основной первичный документ, составляемый на каждого поступающего независимо от цели поступления, диагноза заболевания и срока нахождения в стационаре.
И. б. отражает вклад многих поколений отечественных ученых в построение логических научных схем обследования больного, систем построения диагноза на основе оценки сложного взаимодействия факторов окружающей среды, условий жизни индивидуума и биол, факторов в развитии заболеваний, в комплексный подход к лечению больного, а не болезни. Этому много внимания уделяли М. Я. Мудрое, Г. А. Захарьин, С. П. Боткин, А. А. Остроумов и др.
В 1968 г. приказом М3 СССР № 55 в стационарах И. б. заменена на карту стационарного больного. В клиниках НИИ и мед. ин-тов разрешено ведение специальных, более детальных документов, во многих случаях проблемно ориентированных. Воен.-мед. службой сохранено наименование «история болезни». Новое название И. б. более правильно отражает сущность документа.
В карте стационарного больного записываются жалобы больного, анамнез, сведения о заболеваниях, перенесенных ранее, результаты исследований, диагноз, заключения специалистов и данные о проведенных операциях, результат лечения в стационаре, а в случае смерти указывается ее причина и обстоятельства, при проведении патологоанатомического вскрытия приводится заключение патологоанатома.
На основе карты стационарного больного составляются рекомендации по дальнейшему лечению больного и диспансерному наблюдению за ним; по определению режима труда, а в необходимых случаях — по установлению инвалидности. Карта используется при повторных случаях госпитализации, при изучении отдаленных результатов лечения и как юридический документ. Поэтому к порядку ведения записей в карте и к ее хранению предъявляются особые требования. Карта стационарного больного, как правило, подлежит хранению в мед. архивах б-ц в СССР в течение 25 лет. Записи в карте должны обеспечить возможность оценки качества и современности клин, обследования больного, по ним можно судить о сроках постановки клин, диагноза, о диагнозах заболевания и лечении в достационарном периоде. Карта не должна содержать сведений, не имеющих значения для диагностики, оценки состояния и лечения больного.
Оформление карты стационарного больного осуществляется по установленной М3 СССР форме на специальном унифицированном бланке, состоящем из титульного листа (обложки) и вкладных листов.
Карта ведется в определенной последовательности: сначала заполняют пункты титульного листа, содержащие паспортные сведения о больном, о диагнозе направившего учреждения, о способах доставки больного; врач приемного отделения ставит диагноз при поступлении, делает необходимые записи о результатах обследования и опроса в приемном отделении; лечащий врач описывает жалобы больного, анамнез, указывает предполагаемый диагноз и план обследования, затем последовательно заносит результаты обследования больного, ежедневных наблюдений и способы лечения, данные специальных исследований. Завершается картаэпикризом (см.) и вынесением на титульный лист основных сведений о диагнозе, оперативном лечении, его осложнениях, побочном действии лекарств, об исходе лечения.
Вкладной лист (дневник) предназначен для записи динамического наблюдения и записи врачом, если возникает необходимость, некоторых своих заключений и описания действий. Не рекомендуется на этом листе приводить сведения о температуре тела, пульсе, АД, частоте дыхания, диурезе, записывать назначения. Для этих целей имеются вкладные листы, хранящиеся у дежурной сестры. Результаты лабораторных, рентгенологических и других исследований вклеивают в хронол. порядке. На отдельном вкладном листе описывают показания к операции, методы обезболивания и заполняют протокол операции. При выписке больного все заполненные листы, включая температурные и листы врачебных назначений, подшивают в обложку карты стационарного больного, после чего ее подписывает лечащий врач и зав. отделением; затем карту передают в мед. архив.
Структура карты стационарного больного из отдельных вкладных листов позволяет вносить в них записи на пишущих машинках в диктофонных центрах б-ц. Это высвобождает время врачей и повышает культуру ведения мед. документов.
Сопоставление и рационально организованный клинико-статистический анализ данных, содержащихся в больших массивах карт стационарных больных, позволяет делать важные научные выводы при изучении клин, патологии, эволюции в развитии и течении заболевания, при оценке различных методов лечения, их отдаленных результатов. Карта широко используется при статистическом анализе деятельности б-ц, состава госпитализированных больных и т. д.
Для упрощения статистической обработки сведений, содержащихся в карте стационарных больных, при выписке больного составляют статистическую карту выбывшего из стационара.
Правильное составление и ведение карты стационарного больного имеет большое воспитательное значение, т. к. приучает врача к систематическому наблюдению, помогает развивать клин, мышление.
См. такжеДокументация медицинская.
Г. Ф. Церковный.
^
Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е изданиетаро матрицы судьбы