КОЛЬПОПОЭЗ

Содержание

• 1История
• 2Показания
• 3Методика
• 4Послеоперационное ведение

История

Первая операция была произведена в 1817 г. Г. Дюпюитреном, который, пытаясь избавить женщину от страданий вследствие нарушения оттока менструальной крови, создал ход в пространстве между мочевым пузырем и прямой кишкой.

К. Ф. Гепнер в 1872 г. применил для выстилки созданного влагалища лоскут кожи, взятый с бедра. Подобную же операцию произвел К. Креде в 1884 г. В 1888 г. С. Г. Шалита предложил выстилать канал влагалища свободными кожными пересаженными лоскутами по Тиршу (см.Кожная пластика). Позднее для создания искусственного влагалища стали использовать тонкие кожные лоскуты, взятые конхотомом или дерматомом; подобные операции не нашли применения. Предложенная в 1934 г. И. Д. Аристом с сотр. методика создания искусственного влагалища с помощью плодных оболочек также распространения не получила.

В. Ф. Снегирев в 1892 г., Д. Д. Попов в 1909 г., Шуберт (G. Schubert) в 1911 г. предложили различные методики создания влагалища из прямой кишки. Ввиду сложности и наличия многочисленных осложнений эти операции были отвергнуты.

В 1907 г. Дж. Болдвин впервые применил для создания искусственного влагалища тонкую кишку. Операция сопровождалась большим числом осложнений и в последующие годы не применялась. В 1932 г. М.С. Александров разработал операцию создания искусственного влагалища из сигмовидной ободочной кишки. Наиболее удачной модификацией метода является однорукавный К. из сигмовидной ободочной кишки, предложенный E. Е. Гиговским в 1949 г. и применяемый в современной клин, практике.

Первая попытка использовать в качестве пластического материала тазовую брюшину принадлежит Д. О. Отту, однако предложенный им метод не нашел сторонников.

Брюшина в качестве пластического материала использовалась в различных вариантах. К. из тазовой брюшины получил широкое распространение, т. к. используемый при этом методе пластический материал имеет хорошее кровоснабжение и в послеоперационном периоде не возникает тяжелых осложнений. В современной клин, практике применяется предложенный в 1969 г. Е. В. Кравковой и А. Г. Курбановой одноэтапный метод К. из тазовой брюшины, при к-ром исключается необходимость чревосечения.

Существуют и методы выстилки ложа влагалища аллопластическими материалами: после создания ложа для искусственного влагалища стенки его покрывались различными полимерами (сеткой из капрона, лавсана, тефлона и т. д.). При этом происходило нарастание эпителия на аллопластическую сетку и полная его эпителизация.

Б. Ф. Шерстнев разработал метод бескровного К. Он предложил специальный кольпоэлонгатор. Постоянным давлением его создавался канал путем вытяжения тканей между мочевым пузырем и прямой кишкой. Методика, предлагаемая Б. Ф. Шерстневым, применяется при наличии противопоказаний к операции К., в остальных случаях предпочтительнее оперативные методы.

Показания

Показанием к операции К. служит врожденное отсутствие влагалища или заращение его вследствие перенесенного воспаления, травмы и т. д. Наличие тяжелой экстрагенитальной патологии (напр., сердечно-сосудистая недостаточность, заболевания почек, крови и т. д.) является противопоказанием к К. Возникновение гематометры при функционирующей матке и отсутствии влагалища (см.Гинатрезия) — показание к экстренной операции К.

Перед проведением операции в схему клин, обследования обязательно должна быть включена экскреторнаяурография (см.), т. к. у таких больных часто имеются аномалии развития мочевыводящей системы.

Методика

Подготовка к операции зависит от метода К. Если избран кишечный К., больная готовится так же, как к любой хирургической операции, сопровождающейся вскрытием просвета кишечника (см.Кишечник, операции).

Перед К. из тазовой брюшины рекомендуется наложениепневмоперитонеума (см.) для облегчения наиболее сложного момента операции — отыскания и вскрытия брюшины: газ, введенный в брюшную полость, вызывает реакцию со стороны брюшины и в малом тазу скапливается выпот, который выпячивает брюшину в сторону влагалища. Для лучшей ориентации возможно также введение в брюшную полость перед операцией метиленового синего, окрашивающего тазовую брюшину в голубоватый цвет. Для этой цели применяется такжеперитонеоскопия (см.). Оперативные вмешательства проводятся под эндотрахеальным наркозом.

Рис. 1. Схематическое изображение некоторых этапов кольпопоэза из тазовой брюшины одноэтапным методом: 1 — создание ложа для влагалища (обозначено пунктиром), брюшина провисает (указано стрелкой); 2 — вскрыта тазовая брюшина, низведена и подшита ко входу во влагалище; 3 — сформирован купол наложением швов со стороны влагалища (указан стрелкой).

При К. из тазовой брюшины создают канал в ректовезикальной клетчатке, производят достаточно широкую отсепаровку тазовой брюшины от окружающих тканей (рис. 1, 1), обнаженную тазовую брюшину захватывают длинными зажимами, вскрывают, низводят и подшивают к области входа во влагалище (рис. 1, 2). Затем создают купол влагалища, при этом используют рудимент матки (мышечный валик), который подшивают к брюшине прямой кишки (рис. 1,3).

Рис. 2. Схематическое изображение некоторых последовательных этапов кольпопоэза из сигмовидной ободочной кишки (по Гиговскому): 1 — разрез в области входа во влагалище; 2 — резекция участка сигмовидной кишки; 3 — восстановление проходимости кишечника, проксимальный конец трансплантата ушит; 4— трансплантат низведен в ложе, слизистая оболочка его подшита к области входа во влагалище, купол образованного влагалища пришит к тазовой брюшине

Операция однорукавного К. из сигмовидной ободочной кишки (по Гиговскому) производится в два этапа: на первом делают разрез в области входа во влагалище (рис. 2, 1), создают ложе будущего влагалища между мочевым пузырем и прямой кишкой, а затем в это ложе вводят корнцанг до брюшины и укрепляют марлевым тампоном. Второй этап — чревосечение (разрез по выбору хирурга, но лучше поперечный надлобковый), во время к-рого резецируют подвижный участок сигмовидной ободочной кишки на протяжении 11 — 12 см (рис. 2, 2). Резецированная кишка должна иметь хорошее питание и сохранять хотя бы одну артериальную ветвь. Брыжейку кишки подсекают почти до корня с дистальной стороны и менее со стороны проксимальной. Затем производят ушивание купола будущего влагалища и восстановление проходимости кишечной трубки анастомозом конец в конец или бок в бок (рис. 2, 3). Дистальный конец резецированной кишки, предварительно ушитый кисетным швом т. о., чтобы слизистая оболочка кишки ввернулась внутрь трансплантата, низводят во вновь созданное ложе влагалища после вскрытия брюшины и удаления тампонов. Затем купол вновь созданного влагалища пришивают отдельными швами к брюшине таза (рис. 2, 4) и восстанавливают целость брюшной стенки, кисетный шов на низведенной кишке распускают, а кишку подшивают к области входа во влагалище. При менструирующей матке шейку ее вшивают в купол вновь созданного влагалища.

После брюшинного К. первая обработка влагалища производится на 5—6-е сутки путем введения зеркал, смазанных какой-либо эмульсией или борглицерином. Выработаны также другие схемы ведения этих больных: так, напр., С. Н. Давыдов рекомендует вводить тампоны с синтомициновой эмульсией сразу после операции и менять их через день. Операция может осложниться несостоятельностью швов анастомоза, каловым перитонитом и свищами.

Эпителизация после брюшинного К. происходит за счет нарастания эпителия со стороны входа во влагалище. По окончании эпителизации влагалище претерпевает те же циклические изменения, что и нормальное. В нем выявляется наличие палочки Додерлейна и кислая среда, что свидетельствует о том, что физиол, условия искусственного влагалища очень близки к нормальным.

Послеоперационное ведение

Послеоперационное ведение при кишечном К. такое же, как после любой хирургической операции, сопровождающейся резекцией толстой кишки (диета; антибактериальная, общеукрепляющая, Трансфузионная терапия). При методах К., сопровождающихся вскрытием брюшной полости, но без резекции кишки, больной разрешается вставать на 2-й день после операции. В течение 7—8 дней необходимо добиваться жидкого стула для того, чтобы исключить натяжение швов в куполе влагалища вследствие повышения внутрибрюшного давления при дефекации.

Больные могут быть выписаны из клиники на 12—14-й день после операции. Половую жизнь рекомендуется начинать не ранее чем через 3—4 нед.

Изучение отдаленных результатов лечения, данных вагинографии (см.Кольпография) показало, что длина и объем влагалища при этих методах К. соответствуют нормальному. В редких случаях возникает стеноз входа во влагалище, который, как правило, легко устраняется хирургическим путем. Описаны случаи беременности после этого вида К. Родоразрешение при доношенной беременности производилось путем кесарева сечения.

Библиография Александров М. С. Образование искусственного влагалища из сигмовидной кишки, М., 1955; Ар ист И. Д. Операция кольпопоэза при врожденной аплазии вагины методом пересадки брюшины рудиментарного образования, Акуш, и гинек., № 2, с. 88, 1963; Гиговский E. Е. Образование искусственного влагалища из сигмовидной кишки, там же, № 1, с. 51, 1949; Давыдов С. Н. Брюшинный кольпопоэз, Л., 1977, библиогр.; Капелюшник Н. Л. Аллопластика искусственного влагалища, Акуш, и гинек., № 6, с. 95, 1964; Отт Д. О. Операция образования искусственного влагалища при врожденном его отсутствии, а также при приобретенном заращении его после гангренозного кольпита, там же, № 2, с. 146, 1929; П e р-сианиновЛ. С. Оперативная гинекология, с. 418, М., 1976; Попов Д. Д. Операция образования искусственного влагалища из прямой кишки, Спб., 1910; Снегирев В. Ф. Новый способ образования искусственного влагалища, М., 1892; Шерстнев Б. Ф. Бескровный метод кольпопоэза, Акуш, и гинек., № 11, с. 42, 1967; Baldwin J. F. The Baldwin operation for the formation of an artificial vagina, Surg. Gynec. Obstet., v. 45, p. 569, 1927; David A. a. o. Congenital absence of the vagina, Obstet, and Gynec., v. 46, p. 407, 1975; F o r e S. R. a. o. Uro-logie and genital anomalies in patients with congenital absence of the vagina, ibid., p. 410; Friedberg V. Die Bildung ei-ner kiinstlichen Vagina mittels Peritoneum, Geburtsh. u. Frauenheilk., Bd 34, S. 719, 1974; Rochet Y. et Gagnaire J. C. Les aplasies du vagin, J. Gynec. Obstet. (Paris), t. 3, p. 223, 1974.

H. Д. Селезнева.

^

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е изданиеанаэль матрица судьбы