КОСТНАЯ ПЛАСТИКА (греч, plastike ваяние, пластика; син.остеопластика) — хирургическая операция, производимая для восстановления целости или изменения формы кости, а также с целью стимуляции регенераторных процессов в костной ткани и связанная с перемещением собственных или чужеродных костных фрагментов. Существует три основных вида Костной пластики:аутопластика (см.), при к-рой используют собственные кости оперируемого; аллопластика [прежний термин —гомопластика (см.)], когда используют кости другого индивидуума, принадлежащего к тому же виду, и ксенопластика [прежний термин —гетеропластика (см.)] — пересадка кости, взятой от организма другого биол. вида. Костная пластика может быть свободной, когда пересаживаемый фрагмент полностью отделяют от материнской кости, и несвободной — трансплантат сохраняет связь с материнской костью. К. п. применяется: как самостоятельная операция с целью возмещения дефекта кости, восстановления целости или изменения формы кости; для стимуляции костной регенерации как компонент основной операции, напр, как дополнение при металлоостеосинтезе; как комбинированная Костная пластика, когда один костный трансплантат (обычно алло-) служит фиксатором костных фрагментов, а второй (чаще ауто-) является строительным материалом для мозоли и стимулятором костной регенерации.

Попытки пересадки костной ткани человеку производились в глубокой древности. Научно обоснованные пластические пересадки кости были начаты в 19 р. Вальтер (Ph. Walther, 1821) и Вольфф (J. Wolff, 1863) сообщили об успешной трансплантации костных отломков черепа. Макъюин (W. Macewen, 1882) удалил у трехлетнего мальчика почти весь диафиз плечевой кости, пораженной остеомиелитом. Через два года образовавшийся дефект плечевой кости был замещен аллотрансплантатом, полученным из ампутированной конечности другого больного. А. Понсе (1887) при лечении ложного сустава большеберцовой кости произвел пересадку фаланги большого пальца стопы, взятого из ампутированной конечности.

Основоположником костно-пластической хирургии в нашей стране является Н. И. Пирогов, который в 1852 г. произвел ампутацию стопы, пересадив на резецированную суставную поверхность большеберцовой кости задний отдел пяточной кости вместе с мягкими тканями. Своей операцией Н. И. Пирогов положил начало трансплантации кости на питающей ножке.

В 1858 и 1867 гг. появились экспериментальные исследования Оллье (L. Ollier), посвященные свободной пересадке костных фрагментов. Оллье считал, что аутотрансплантат приживает, растет и функционирует в организме. Главное значение при этом он придавал надкостнице, считая, что при пересадке кости без надкостницы трансплантат погибает. Об этом также писали в своих работах Е. И. Богдановский (1861) и И. А. Бредихин (1862). Новым этапом развития учения о К. п. были экспериментальные исследования И. В. Радзимовского (1881). Он установил, что после пересадки остеоциты погибают, а костная ткань рассасывается, постепенно замещаясь новообразованной костью из прижившей надкостницы. При пересадке кости, лишенной надкостницы, процесс регенерации происходит, но более замедленно. В своих опытах с пересадкой мертвых костей И. В. Радзимовский показал роль костного ложа в регенераторных процессах. Эти важные данные были затем подтверждены исследованиями Барта, Маршана, Аксхаузена (A. Barth, G. Marchant, G. Axhausen) и др. B 1895 г. Барт пришел к выводу, что пересаженные кости при любом виде пластики всегда погибают целиком со своей надкостницей и костным мозгом. Трансплантаты постепенно рассасываются и одновременно замещаются новообразованной костью. Процесс регенерации при этом всегда исходит из костного ложа и идет по типу «ползущего» постепенного замещения омертвевшей костной ткани. Трансплантат активно не участвует в процессе регенерации, а является раздражителем для остеобластов костного ложа. Хотя эти взгляды Барта получили широкое распространение, однако его выводы о полной гибели трансплантата встретили возражения. В 1909 г. в своих работах Аксхаузен утверждал, что при аутопластике постепенно погибает почти вся костная ткань трансплантата, однако при этом сохраняют свою жизнеспособность клетки надкостницы и костного мозга. Они и служат главными источниками новообразования кости. Аксхаузен считал поэтому, что лучшим материалом для костной пластики является аутотрансплантат, взятый с надкостницей и костным мозгом. Мертвая костная ткань трансплантата рассасывается остеокластами и замещается новообразованной остеоидной тканью, переходящей потом в костную ткань.

В 1910 —1914 гг. H. Н. Петровым, Н. И. Башкирцевым и А. А. Немиловым были произведены эксперименты для выяснения вопроса об источниках регенерации пересаженной кости. Согласно этим исследованиям, при свободной пластике костей постепенно отмирают все элементы трансплантата.

В образовании новой кости принимают участие как клеточные элементы костного ложа и отчасти самого трансплантата, так и клетки окружающей внекостной соединительной ткани. Костный трансплантат, как правило, постепенно замещается костной тканью, происходящей из тканей ложа реципиента, сам же трансплантат исполняет роль каркаса для этого регенерата.

Считается установленным, что костная ткань трансплантата при пересадке хотя и лишается своих остеоцитов, но сохраняет свои жизненные свойства в основном веществе, проявляющиеся в процессах рассасывания и созидания. Ткань трансплантата, рассасываясь, замещается новообразованной костью. Этот процесс означает не гибель трансплантата в обычном понимании этого слова, а перестройку его, т. е. процесс физиологический. Возникающий на основе трансплантата регенерат не является его полной копией. Форма регенерата определяется функциональными особенностями области трансплантации. Для ауто- и аллопластики характерны общие закономерности регенерации, но при аллопластике она протекает более замедленно, что связано с необходимостью преодоления иммунол, несовместимости ткани (см.Несовместимость иммунологическая). Поэтому более благоприятными для Костной пластики являются аутотрансплантаты. Быстрее других перестраиваются трансплантаты, богатые спонгиозной тканью,— их используют преимущественно для стимулирования регенерации. Вид трансплантата определяется целью К. п. Так, при лечении ложных суставов применяют прочные массивные кортикальные трансплантаты. Для замещения костных полостей обычно применяют фрагментированные трансплантаты в виде щебенки или стружки. Трансплантаты берут обычно из большеберцовой кости, из крыла подвздошной кости и реже из других костей. Несмотря на то что по биол, свойствам аутопластика является лучшим методом, она не может полностью удовлетворить возрастающие запросы костно-пластической хирургии из-за своих ограниченных возможностей в смысле количества, размеров и формы трансплантатов. Поэтому все большее значение в травматологии и ортопедии приобретает костная аллопластика.

Способы заготовки и консервации аллогенной костной ткани изучены подробно, благодаря чему алло-трансплантация широко вошла в практику костно-пластической хирургии. Разработаны методы консервации трансплантатов в жидких и плотных средах, консервации охлаждением, замораживанием, лиофилизацией и т. д. (см.Консервирование органов и тканей). Большое практическое значение имела организация костных банков для заготовки и хранения аллотрансплантатов. Определенное распространение получила разновидность аллопластики —брефопластика (см.).

Ксенопластика применяется крайне редко. Ксеногенные ткани заготавливают для клин, целей от животных. Ксенотрансплантаты используют в виде вываренной, мацерированной или консервированной кости. Антигенные свойства ксеногенных тканей, как и аллотрансплантатов, могут быть в значительной степени ослаблены консервированием. Ксенотрансплантаты также замещаются новообразованной костью, но этот процесс длится значительно дольше, чем при аутопластике. В связи с этим возможно (при необходимости) сочетание медленно рассасывающегося ксенотрансплантата как фиксатора и более ценного в биол, отношении аутотрансплантата.

Показания и Противопоказания

Костная ауто- и аллопластика показана при оперативном лечении несросшихся переломов, ложных суставов и дефектов костей, при проведении переднего или заднегоспондилодеза (см.),артродеза (см.), пластических операций на суставах, при ампутациях и различных реконструктивных операциях на костях.

Замещение суставных концов костей диафизов или целиком отдельных костей (напр., при злокачественных опухолях последних) получило заметное распространение, что связано с развитием методов приготовления костных аллотрансплантатов больших размеров.

Противопоказанием для К. п. является наличие сопутствующих воспалительных явлений, кожных поражений в виде язв, фурункулов, пиодермии и т. д. Однако К. п. в некоторых случаях используется при оперативном лечении остеомиелита и инфицированных ложных суставов.

Техника

Общие требования, предъявляемые к технике операции, сводятся к строгой асептике, бережному обращению с тканями, тщательной остановке кровотечения, правильной подгонке трансплантата для плотного его контакта с ложем реципиента на возможно большей площади, тщательному покрытию его мягкими тканями с послойным ушиванием раны и наложением фиксирующей повязки. Выбор способа К. п. определяется в основном особенностями местного процесса.

Внедрение в практику ультразвуковых инструментов для резки и соединения костей значительно облегчило выполнение многих костнопластических операций. С помощью ультразвука стало возможным готовить трансплантаты и ложе для них любой необходимой формы, а также прочно соединять костные фрагменты (см.Ультразвук в травматологии).

Рис. 1. Схема пластики большеберцовой кости при ложном суставе скользящим трансплантатом по Хахутову: 1— выпилена костная пластинка (трансплантат); 2— поперечное сечение кости с трансплантатом; 3— трансплантат повернут на 180° (щель ложного сустава перекрыта трансплантатом).

Пластика скользящим трансплантатом по Xахутову производится гл. обр. при ложных суставах большеберцовой кости без диастаза. Из передневнутренней поверхности кости после продольного разреза надкостницы циркулярной пилой выпиливают широкую костную пластинку длиной в 15—20 и шириной в 1 —1,5 см (из обоих концов кости до костномозгового канала). После получения трансплантата края отломков освобождают от рубцовой ткани, щель ложного сустава заполняют костной стружкой. Трансплантат поворачивают на 180° (дистальный конец его становится проксимальным), перекрывая место ложного сустава, и укрепляют его кетгутовыми швами и, если необходимо, винтами (рис. 1).

Пластику по Гревсу—Бруну применяют при ложных суставах с дефектом кости. После поднадкостничного выделения отломков вскрывают костномозговые полости, костный дефект заполняют трансплантатом, взятым из большеберцовой кости вместе с надкостницей и слоем губчатого вещества. Свободное пространство между отломками, кроме того, заполняют костными стружками и осколками, полученными при обработке концов отломков. Эта операция применяется редко.

Пластика по Матти. При этом виде К. п. производят освежение концов отломков, вскрывают костномозговые полости и в отломках выдалбливают глубокие желоба длиной 6—8 см. После сопоставления отломков желоба заполняют губчатым веществом кости, взятого из большого вертела или из большеберцовой кости, а также стружками, полученными при образовании желобов.

Рис. 2. Схема пластики большеберцовой кости при ложном суставе по Фемистеру: уложенный поднадкостнично трансплантат перекрывает щель ложного сустава.

Пластика по Фемистеру показана при фиброзных ложных суставах без смещения отломков. Поднадкостнично освобождают в зоне ложного сустава отломки и, не нарушая фиброзного соединения, укладывают трансплантат, перекрывая щель ложного сустава. Трансплантат берут из крыла подвздошной кости или из большеберцовой кости (рис. 2).

Рис. 3. Схема пластики большеберцовой кости при ложном суставе пристеночным трансплантатом (1) с внутрикостным металлическим стержнем (2) по Богданову.

Пластика пристеночным трансплантатом по Богданову производится в сочетании с металлическимостеосинтезом (см.). Поднадкостнично выделяют концы отломков, составляющих ложный сустав, вскрывают костномозговые полости, сопоставляют отломки и фиксируют их металлическим штифтом внутрикостно или металлической пластинкой. После этого на освеженную боковую поверхность обоих отломков укладывают ауто- или аллотрансплантат из компактного вещества кости и фиксируют его кетгутом (рис. 3). Этот метод часто применяют при диафизарных ложных суставах без большого укорочения.

Костнo-надкостничная декортикация впервые была выполнена Оллье. Ее широко применяют в практике травматологии и ортопедии, обычно как дополнение к К. п. другими способами. При замедленной консолидации и «тугих» (малоподвижных) ложных суставах она может быть использована как самостоятельная операция. В зоне ложного сустава долотом сбивают тонкие пластинки кортикального слоя вместе с покрывающей их надкостницей и мышцами. Т. о., вокруг зоны повреждения кости создается костно-надкостничный футляр с сохраненной васкуляризацией и иннервацией, что обеспечивает благоприятные условия остеогенеза. После производства основной костно-пластической операции рану послойно зашивают.

Рис. 4. Схема интраэкстрамедуллярной пластики дефекта большеберцовой кости по Чаклину: 1— экстрамедуллярный трансплантат; 2 — интрамедуллярный трансплантат; 3— дефект кости.

Интраэкстрамедуллярную пластику по Чаклину применяют для лечения ложных суставов и обширных дефектов длинных трубчатых костей. Производят экономное освежение концов отломков и их сопоставление. Интрамедуллярный трансплантат берут из проксимального конца большеберцовой кости без надкостницы, экстрамедуллярный — с надкостницей. Трансплантат без надкостницы вбивают поочередно в костномозговую полость обоих отломков, а трансплантат с надкостницей укладывают снаружи в подготовленное ложе и укрепляют кетгутом (рис. 4).

Костная пластика по типу вязанки хвороста. В 1961 г. М. В. Волков предложил метод замещения костных дефектов и полостей тонкими пластинами замороженной кортикальной аллогенной кости без надкостницы, фиксированными друг с другом кетгутовыми циркулярными швами в связку, напоминающую вязанку хвороста.

Метод биостимуляции по Зацепину. В 1931 г. Т. С. Зацепин для ускорения роста конечности у детей с последствиями полиомиелита применил метод, который он назвал «биологической стимуляцией». Он вбивал штифт из вываренной ксеногенной кости в большой вертел и в дистальную часть бедра над мыщелками, считая, что костный трансплантат в процессе рассасывания вызывает усиленную гиперемию, повышающую функцию ростковой зоны. Широкого применения метод не получил.

Несвободная пластика. Для замещения дефекта одной из двух парных костей голени (большеберцовой) или предплечья (лучевой кости) производят несвободную пересадку одной кости в другую. Напр., метод Гана заключается в замещении дефекта большеберцовой кости фрагментом малоберцовой. После пересадки малоберцовая кость значительно утолщается и выполняет функцию большеберцовой кости. Операцию производят в два этапа. Обнажают проксимальный фрагмент большеберцовой кости и на передней ее поверхности выдалбливают желоб, в который помещают дистальный конец резецированной на этом же уровне малоберцовой кости. Вторым этапом производят подобную же операцию и на дистальных фрагментах большеберцовой и малоберцовой костей.

Реконструктивная костная пластика. К. п. входит составным элементом в различные реконструктивные операции, напр, исправление деформаций, замещение суставных концов костей, удлинение конечности и др. Исправление деформации и удлинение кости производят с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов (методы Илизарова, Дедовой, Вассерштейна) или с помощью различного вида остеотомий (методы Богданова, Богораза, Шпрингера).

Рис. 5. Схема замещения дефекта большеберцовой кости в дистракционно-компрессионном аппарате, по Илизарову: а — исходное положение (1—линия остеотомии проксимального мета-эпифиза; 2 — две направляющие спицы для низведения остеотомированного фрагмента большеберцовой кости); б— завершение операции (наложено третье кольцо для компрессии в зоне бывшего дефекта), дефект в области остеотомии, заполнившийся новообразованной костной тканью, заштрихован.

Метод замещения дефектов трубчатых костей путем удлинения одного из отломков был предложен Г. А. Илизаровым в 1967 г. Он основан на том, что постепенная дистракция костных отломков активизирует костную регенерацию на месте возникновения диастаза. Производят косую остеотомию одного из отломков, чаще всего в области верхнего метаэпифиза. Отделенный фрагмент низводят в зону дефекта направляющими спицами по 0,25 мм 3—4 раза в день до контакта с противостоящим концом отломка. После окончания дистракции создают компрессию на стыке отломков (рис. 5).

Оперативное удлинение голени по методу Дедовой заключается в Z-об-разном удлинении пяточного (ахиллова) сухожилия, сухожилий длинной, короткой малоберцовой мышц и передней большеберцовой, косой остеотомии малоберцовой кости, Z-образной остеотомии большеберцовой кости с фиксацией костных фрагментов на дистракционном аппарате Гудушаури. Удлинение следует начинать не ранее 10— 12 дней после операции и проводить его постепенно. По окончании периода растяжения конечность фиксируют тем же аппаратом в течение 3 мес.

Метод Вассерштейна — дистракционно-компрессионным метод удлинения бедра или голени при укорочении конечности не менее 4 см с применением трубчатого аллотрансплантата. Операцию производят в два этапа. Сначала удлиняют сухожилия функционирующих мышц, а затем делают поперечную остеотомию бедренной кости и вводят интрамедуллярно металлический штифт. С помощью дистракционного аппарата через 7 дней после операции производят дистракцию ежедневно по 2 мм до величины необходимого удлинения. На втором этапе диастаз между отломками замещается костным трубчатым аллотрансплантатом. На трансплантате предварительно создается продольный паз соответственно толщине сечения металлического штифта. Отломки с трансплантатом подвергают компрессии тем же аппаратом.

Сегментарная остеотомия по Богданову заключается во множественном поперечном рассечении кости, исправлении деформации и фиксации костных фрагментов металлическим штифтом, который создает условия для восстановления структуры и формы трубчатой кости.

Сегментарная остеотомия по Богоразу производится при необходимости исправления укорочения и искривления бедра. Бедренную кость чрезнадкостнично рассекают двумя сечениями на косые сегменты и затем подвергают дистракции скелетным вытяжением.

Операцию Шпрингера производят для исправления больших рахитических искривлений голени. Поднадкостнично обнажают и резецируют большеберцовую кость у верхней и нижней границы искривления. Свободный фрагмент кости вынимают и распиливают на сегменты высотой в 1—2 см. Малоберцовую кость пересекают и голень выравнивают. В периостальный футляр укладывают один за другим костные сегменты в одну линию, для чего часть из них поворачивают на 180°.

См. такжеДистракционно-компрессионные аппараты,Остеотомия,Трансплантация органов и тканей.

Библиография:

Виноградова Т. П. и Лаврищева Г. И. Регенерация и пересадка костей, М., 1974, библиогр.;

Волков М. В. Костная патология детского возраста, с. 65, М., 1968; Имамалиев А. С. Гомопластика суставных концов Костей, М., 1975, библиогр.; Коваленко П. П. Клиническая трансплантология, Ростов н/Д., 1975, библиогр.; Консервирование и трансплантация тканей и органов, под ред. Г. Крыстинова, пер. с болг., т. 2, с. 203, София, 1975, библиогр.; Надеин А. П. Биологические обоснования трансплантации костной гомоткани и методы ее консервации, Л., 1969, библиогр.; Пирогов Н. И. Костнопластическое удлинение костей голени при вылущении стопы, Воен.-мед. журн., ч. 63, № 2, отд. 2, с. 83, 1854; Радзимовский И. В. О реплантации и трансплантации костей, дисс., Киев, 1881; Tкаченко С. С. Костная гомопластика, Л., 1970, библиогр.; Чрескостный компрессионный и дистракционный остеосинтез в травматологии и ортопедии, под ред. Г. А. Илизарова, в. 2, Курган, 1976; Axhausen G. Die histologischen und. klinischen Gesetze der freien Osteoplastik auf Grund von Tierversuohen, Arch. klin. Chir., Bd 88, S. 23, 1909; Cech O. Paklouby dlouhych kosti, Praha. 1976; Inclan A. Use of preserved bone graft in orthopaedic surgery, J. Bone Jt Surg.,v. 24, p. 81, 1942; Oilier L. Traite experimental et clinique de la regeneration des os et de la production artificielle du tissu osseux, t. 1—2, P., 1867.

^

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е изданиепотенциал матрицы судьбы