НЕФРЭКТОМИЯ

Содержание

• 1Показания
• 2Методика
• 3Осложнения
• 4Исходы

Показания

Плановая Н. производится при злокачественных новообразованиях почечной паренхимы, поликавернозном туберкулезе почки (при преимущественно одностороннем поражении), туберкулезном пионефрозе, омелотворении и обызвествлении почки, калькулезном пионефрозе, далеко зашедшей односторонней гидронефротической трансформации, актиномикозе почки, ксантогранулематозном пиелонефрите, реиоваскулярной и нефрогенной гипертензии при сморщенной почке, больших солитарных кистах, приведших к атрофии органа. Тяжелое общее состояние и значительная анемия у больных злокачественными новообразованиями почек диктуют необходимость проведения соответствующей предоперационной подготовки в максимально короткие сроки.

Экстренная НЕФРЭКТОМИЯ показана при размозжении почки и угрожающем жизни кровотечении, отрыве почки от сосудистой ножки, остром гнойном пиелонефрите с множественными карбункулами, угрожающей жизни упорной массивной гематурии, обусловленной патол, процессом в почке.

При папиллярном раке почечной лоханки производят нефроуретерэктомию с резекцией мочевого пузыря во избежание имплантационного уриногенного метастазирования. Нефроуретерэктомию производят также при туберкулезе, если в просвете мочеточника имеются значительные творожистые изменения, а также при далеко зашедшем уретерогидронефрозе, обусловленном окклюзией мочеточника камнем или облитерацией его нижнего отдела.

Удаление верхней половины удвоенной почки (геминефрэктомия) и уретерэктомию иногда производят при эктопии устья мочеточника и часто наблюдаемом при этом недержании мочи.

Двустороннюю нефрэктомию осуществляют у больных хрон, почечной недостаточностью как предварительный этап подготовки кпересадке почки (см.).

Противопоказания: отсутствие или функц, несостоятельность контралатеральной почки, двусторонний гидронефроз или туберкулез почек со значительно выраженными деструктивными изменениями, активный внепочечный туберкулез в фазе инфильтративной вспышки, множественные опухолевые метастазы в различных органах, раковая кахексия, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы.

Методика

Выполняют НЕФРЭКТОМИЮ под наркозом или под местной анестезией. Используют поясничные вне-брюшинные, передние трансперитонеальные и торакоабдоминальные доступы к почке (см.Почки). Техника операции и выбор оперативного подхода зависят от характера заболевания и его локализации.

Рис. 1. Схематическое изображение субкапсулярной нефрэктомии: а — почка (1) декапсулирована, фиброзная капсула (2) отслоена к воротам почки и рассекается круговым разрезом; б — фиброзная капсула (2) рассечена и смещена, обнажены почечные сосуды КЗ).

Наиболее распространена поясничная Н. После обнажения почку выделяют из иаранефральной клетчатки и освобождают ее сосудистую ножку. Мочеточник, предварительно лигировав, пересекают в средней трети. Почечные сосуды (артерию и вену) пережимают и пересекают. Почку удаляют. Культю почечной ножки перевязывают, а затем дополнительно прошивают и лигируют. В нек-рых случаях, напр, при резко выраженном склерозирующем паранефрите и особенно педункулите, прибегают к субкапсулярной нефрэктомии по Федорову. Фиброзную капсулу отслаивают тупым путем от почечной паренхимы вплоть до ворот почки и производят круговой разрез фиброзной капсулы изнутри кнаружи соответственно воротам почки в направлении клетчатки почечного синуса. Это позволяет выделить сосудистую ножку (рис. 1), к-рую затем пережимают клеммами и лигируют. Операцию заканчивают обязательным дренированием забрюшинного пространства.

рис. 2. Схематическое изображение начального этапа трансперитонеальной нефрэктомии: после лапаротомии рассечены задний листок брюшины (1) и ретроперито-неальная фасция (2); выделены почечные сосуды (3) и под них подведен зажим; 4 — почка; 5 — печень; 6 — желчный пузырь; 7 — двенадцатиперстная кишка.

Трансперитонеальная Н. показана при опухоли Вильмса у детей и аденокарциноме почки у взрослых. После обнажения почечных сосудов (рис. 2), нижней полой вены и аорты производят вначале мобилизацию и лигирование почечной артерии, а потом вены. Почку удаляют единым блоком с иаранефральной клетчаткой и прилежащими фасциями. Забрюшинное пространство дренируют через контрапертуру ниже XII ребра в поясничной области. Восстанавливают швами целость заднего листка брюшины. Рану брюшной стенки ушивают наглухо.

Торакоабдоминальная Н. показана при больших опухолях почки и распространении бластоматозного процесса по почечной и нижней полой венам, а также при вовлечении в процесс паракавальных, параортальных лимф, узлов и соседних органов. После обнажения почки техника операции как и при трансперитонеальной Н. Удалив почку, дренируют забрюшинное пространство и ушивают задний листок брюшины и диафрагму. Плевральную полость также дренируют. Рану ушивают наглухо. Преимуществом торакоабдоминальной Н. является широкое обнажение не только почечных сосудов, но и нижней полой вены и аорты, а также возможность удаления почки единым блоком с паранефральной клетчаткой и фасциями.

Осложнения

Наиболее частое и грозное осложнение — кровотечение из сосудов почечной ножки, нижней полой вены или из поврежденного надпочечника. При повреждении нижней полой вены показан сосудистый шов атравматической иглой (см.Сосудистый шов). При соскальзывании лигатуры с почечной ножки следует прижать кровоточащие сосуды пальцем, осушить рану от крови и повторно наложить лигатуру. Кровотечение из надпочечника останавливают прошиванием места повреждения обвивным швом. При поясничном доступе обнаруженные непреднамеренные повреждения плевры или брюшины ушивают. Редкими осложнениями послеоперационного периода являютсякишечные свищи (см.). Лучшей профилактикой осложнений является правильно выбранный доступ, обеспечивающий широту операционного доступа.

В послеоперационном периоде необходимо создать адекватное восполнение крови, нормализовать водно-электролитный баланс, тщательно наблюдать задиурезом (см.). В случаях неосложненной Н. разрешается вставать и ходить уже на следующий день после операции. При гладком течении послеоперационного периода больных выписывают на 15— 16-й день с последующим соблюдением щадящего режима.

Исходы

Восстановление трудоспособности определяют индивидуально, в зависимости от характера заболевания, потребовавшего нефрэктомии. Послеоперационная летальность в среднем составляет 3—4% . 5-летняя выживаемость после Н. по поводу аденокарциномы почки 32,3%—43,3% . Наилучшие результаты наблюдаются у больных почечной аденокарциномой, к-рым НЕФРЭКТОМИЯ осуществлена торакоабдоминальным доступом. При почечном туберкулезе 30% больных погибают в сроки от 6 до 12 лет от специфического процесса в оставшейся почке. При нефролитиазе у 1 — 2% больных спустя 1 — 2 года могут возникнуть камни в оставшейся почке.

Библиография: Лопаткин Н. А. Опухоли почки, в кн.: Клин, онкоурология, под ред. Е. Б. Маринбаха, с. 5, М., 1975, библиогр.; Пытель Ю. А. и Аляев Ю. Г. О рациональном оперативном вмешательстве при опухоли почки, Урол. и нефрол., № 5, с. 63, 1978; Пытель А. Я. и Гришин М. А. Заболевания единственной почки, с. 154, М., 1973, библиогр.; Трапезникова М. Ф. Опухоли почек, М., 1978, библиогр.; I) e b 1 e d G. L’abord transtho-rac-ique du rein, Acta urol. belg., v. 38, p. 121, 1970; Mayor G. a. ZinggE. J. Urologic surgery, N. Y., 1976.

Ю. Г. Аляев.

^

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е изданиематрица судьбы картинки