НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ

При нейроциркуляторной дистонии кардиального типа отмечаются жалобы на неприятные ощущения или боли в области сердца, сердцебиения, перебои, чувство страха, одышку при нагрузке, а иногда и в покое. При наличии этих жалоб требуется дифференциальная диагностика у молодых людей прежде всего смиокардитами (см.),миокардиодистрофией (см.) икардиомиопатией (см.), а у лиц старше 40 лет — с хрон,ишемической болезнью сердца (см.). Для кардиалгического синдрома при Н. д. характерны ноющие и колющие боли (в отличие от сжимающих при стенокардии), отсутствие четких зон иррадиации, возникновение болей в покое или при волнении и ослабление или исчезновение при физической нагрузке, различная их длительность (от молниеносных прокалывающих до тупых постоянных в течение часов и дней), отсутствие стереотипии, иногда сочетание болей с своеобразной одышкой («всасывающее дыхание» по В. С. Нестерову), неэффективность приема нитроглицерина. Ощущение сердцебиения при Н. д. нередко возникает при нормальном или незначительно учащенном пульсе, вазомоторные расстройства чаще протекают в виде «приливов к лицу» (с видимой его гиперемией), сочетаются с дрожанием, онемением и похолоданием конечностей. Экстрасистолы возникают преимущественно в покое, воспринимаются как тягостные и пугающие «замирания сердца», при нагрузке прекращаются или урежаются. Тоны сердца редко бывают приглушенными, иногда выслушивается более или менее выраженный систолический шум. ЭКГ иногда выявляет нарушения ритма (преимущественно предсердные), преходящие нарушения проводимости; если имеют место изменения процесса реполяризации (смещение интервала SТ, инверсия зубца Т), требуется более тщательная дифференциальная диагностика с поражениями миокарда, в т. ч. с миокардио-дистрофией. На отсутствие воспалительного поражения миокарда указывают устойчиво отрицательные показатели биохим., иммунол, и других лаб. исследований. Кардиомиопатия исключается на основании неизмененных размеров сердца, нарушений ритма и проводимости, преимущественно преходящего характера, отсутствия признаков недостаточности-кровообращения, удовлетворительных показателей сократительной способности миокарда. При дифференциальной диагностике с хрон.коронарной недостаточностью (см.) широко используют нагрузочные и фармакол, пробы, в т. ч. пробу Мастера (см.Электрокардиография), пробу с дозированной физ. нагрузкой на велоэргометре, с атропином (см.Атропиновая проба), в отдельных случаях, особенно при решении экспертных задач, прибегают ккоронарографии (см.).

Нейроциркуляторная дистония гипертензивного типа характеризуется повышенной лабильностью АД с периодическими его повышениями, гиперреактивностью системы кровообращения на разного рода нагрузки и на воздействие раздражителей. Основные жалобы — неустойчивость самочувствия и настроения, повышенная возбудимость и утомляемость. Больше половины больных жалуется на

боли в области сердца, ок. 1/4 — на головокружение, периодические головные боли, сердцебиения, субфебрильную температуру. При объективном обследовании обнаруживаются разнообразные проявления вегетативной дисфункции: акроцианоз, мраморность кожи, потливость. При пробе с дозированной физической нагрузкой обычно отмечается учащение пульса больше чем на 50% по сравнению с исходным, нормальный пульс восстанавливается более чем за 3 мин., увеличение пульсового перепада давления отсутствует. При пробе с задержкой дыхания АД повышается на 20—25 мм рт. ст. и больше, при пробе с гипервентиляцией АД не снижается, особенно диастолический показатель.

При выслушивании сердца, несмотря на повышение АД, часто определяется акцент II тона на легочной артерии; иногда выслушивается функц, систолический шум. На ЭКГ — электрическая систола несколько удлинена, несмотря на учащение сердечных сокращений, и систолический показатель нередко оказывается увеличенным, хотя и умеренно; электрическая ось сердца иногда имеет тенденцию к смещению вправо. При поликардиографическом исследовании отмечают абсолютное и относительное увеличение продолжительности механической систолы и фазы изоволюмического напряжения; фаза изгнания одновременно укорачивается. Иногда это рассматривают без достаточных оснований как признак понижения сократительных резервов миокарда; однако сократительная способность сердца практически не страдает, трудоспособность больных в 70% случаев полностью сохранена.

Установлено, что для больных Н. д. характерно существенное увеличение минутного объема кровообращения (так наз. гиперкинетиче-ский тип циркуляции), преимущественно за счет систолического выброса. Этому сопутствует отчетливо недостаточное снижение удельного периферического сопротивления и соответствующее повышение среднего гемодинамического давления. Работа и мощность сокращения левого желудочка в связи с изменениями системной гемодинамики заметно возрастают.

Множественные попытки установить принципиальные различия гемодинамики при Н. д. гипертензивного типа и в I стадии гипертонической болезни успеха не имели ввиду общности патогенетических механизмов этих двух заболеваний. Риск заболеть гипертонической болезнью у лиц, страдающих Н. д., в несколько раз выше, чем у имеющих устойчивую регуляцию кровообращения и строго нормальный уровень АД.

Исходя из задач раннего, по возможности предупредительного, лечения гипертонической болезни, А. Л. Мясников включил предгипертонические состояния в классификацию самой гипертонической болезни. Границы между неврозом с повышением АД и гипертонической болезнью, по его мнению, еще недостаточно уточнены. Тем не менее в большинстве случаев Н. д. протекает без трансформации в гипертоническую болезнь: годами и даже десятилетиями периодические усиления синдрома сменяются относительными ремиссиями, или, при благоприятных условиях и рациональном лечении, наступает выздоровление.

Дифференциальный диагноз проводится гл. обр. сгипертонической болезнью (см.) и симптоматическими гипертензиями (см.Гипертензия артериальная). Г. Ф. Ланг писал, что гипертоническая болезнь начинается тогда, когда повышение АД среди проявлений синдрома Н. д. приобретает роль ведущего, доминирующего патол, явления. Устойчивый характер гипертензии, прогредиентный характер заболевания с обособлением и усугублением гипертензивного синдрома, а также обнаружение таких вторичных признаков, как гипертрофия левого желудочка сердца, изменения глазного дна и другие, заставляют пересмотреть диагноз в пользу гипертонической болезни. Важное значение для дифференциальной диагностики имеет наблюдение за больным в динамике в стационаре и вне его; обязательно учитывают реакцию на профессиональную нагрузку, способность адаптации к реальным условиям труда и быта, а также характер леч. мероприятий, необходимых для коррекции гипертензивного синдрома.

Нейроциркуляторная дистония гипотензивного типа иногда отождествляется с так наз. гипотонической болезнью (см.Гипотензия артериальная). Ведущий признак ее — снижение АД (обычно всех его показателей— систолического, диастолического, среднего и пульсового). Однако в условиях покоя АД часто оказывается в пределах нормы, снижаясь только при нагрузке и гипотонических кризах. В развитии гемодинамических нарушений при этом типе Н. д. большая роль принадлежит снижению тонуса периферических вен, что приводит к частичному депонированию крови в венах, снижению возврата венозной крови к сердцу, в т. ч. при физическом напряжении, изменениях положения тела, болевых раздражениях, волнении. При этом возможны внезапные обмороки. Обычно больные жалуются на слабость, снижение работоспособности, головокружения, головные боли то постоянного, то приступообразного характера, мучительную зябкость и потливость рук и ног, потемнение в глазах, сердцебиения, ортостатические нарушения. Облегчение наступает в покое, особенно при горизонтальном положении тела. У таких больных чаще астеническое телосложение, низкое стояние диафрагмы, малые размеры сердца. Нередко наблюдается «мраморная» кожа в сочетании с внезапно наступающей резкой бледностью лица и губ. При исследовании сердца выявляется тахикардия, к-рая возрастает при минимальных нагрузках. ЭКГ обычно выявляет отклонение электрической оси сердца вправо.

Дифференциальная диагностика проводится с физиол, артериальной гипотензией у спортсменов и лиц физического труда (у них, несмотря на низкие показатели АД, обычно отсутствуют вышеописанные жалобы, и они хорошо переносят нагрузки), с симптоматической артериальной гипотензией при соматических, эндокринных и других заболеваниях, в ряде случаев — стиреотоксикозом (см.).

Иногда при выраженной клин, картине Н. д. возникают затруднения в определении ее типа. Отсутствие четкой тенденции к гипертензии или гипотензии часто становится основанием для предпочтения в этих случаях диагноза Н. д. кардиального типа, даже если «кардиальные жалобы», нарушения ритма и изменения ЭКГ отсутствуют, а преобладают регионарные сосудистые расстройства. Это подчеркивает недостатки и относительное значение классификации Н. д.

Лечение

Лечение патогенетическое, комплексное. Необходимо, по возможности, нормализовать условия труда и быта, наладить сон; при наличии соматических заболеваний проводить энергичное их лечение. Ограничивают употребление нек-рых пищевых продуктов (напр., соли, острых блюд), полностью исключают алкоголь; следует избегать переедания.

Большое значение имеет регулярнаяпсихотерапия (см.), особенно у больных с фобиями (боязнь нагрузок, опасение за свою жизнь). Нередко фобии бывают ятрогенного характера в связи с повышенной настороженностью врачей в отношении ишемической болезни, миокардитов и других органических заболеваний сердца, неумением четко и убедительно провести дифференциальную диагностику с использованием при необходимости высокоинформативных и надежных инструментальных методов обследования или из-за потери контакта с больным, к-рому кажется, что врач недооценивает его жалобы, не понимает болезни.

При гипотензивном типе применяют тонизирующие средства (лимонник, элеутерококк, заманиху или корневище левзеи, кофеин, препараты стрихнина, витамины). При гипертензивном и кардиальном типах обычно назначают препараты седативного действия, транквилизаторы (корневище валерианы, барвинок, седуксен, триоксазин), антигистаминные средства (димедрол), в отдельных случаях — противогипертензивные или антиаритмические средства (резерпин, раунатин, бета-адреноблокаторы, изоптин).

Физиобальнеотерапия

Физические методы лечения при Н. д. применяют с целью улучшения функции центральной и вегетативной нервной системы, а также гуморальных звеньев регуляции кровообращения для повышения адаптационных возможностей сердечнососудистой системы. Выбор методов и способов их применения основывается на особенностях клин, проявлений заболевания с учетом механизма леч. действия физических факторов.

С целью леч. воздействия на ц. н. с. применяютэлектросон (см.) с длительностью процедур от 20 до 40 мин., 12—18 процедур на курс лечения. Большинству больных с гипертензивным и кардиальным типами Н. д. с целью седативного действия электросон применяют с частотой импульсов не выше 10—15 гц; при гипотензивном типе заболевания электросон назначают с постепенно возрастающей (через 3—6 процедур) частотой импульсов (10—20—40 гц).

С целью уменьшения болей проводятдарсонвализацию (см.) и массаж области сердца (при кардиалгиях) либо головы и области надплечий (при головных болях). При гипотензивном типе Н. д. рекомендуют массаж конечностей и туловища сухими щетками, оказывающий общетонизирующее действие и улучшающий периферическое кровообращение. С целью нормализации нарушенных функций ц. н. с., вегетативных функций и тонуса сосудов применяютгальванизацию (см.) по рефлекторносегментарной методике или по методике общего воздействия. С той же целью применяют электрофорез нек-рых лекарственных средств (см.Электрофорез). При гипертензивном типе Н. д. осуществляют электрофорез брома, магния, кальция, при кардиальном — новокаина, при гипотензивном — кофеина и брома. Процедуры проводят через день (12—20 процедур на курс лечения).

При гипотензивном типе Н. д. проводят общие УФ-облучения (16 — 20 на курс) в постепенно возрастающих дозах — от 1/8—1/4 до 2 биодоз.

Из методов гидробальнеотерапии применяют леч.душ (см.)— дождевой, циркулярный, подводныйдуш-массаж (см.), обливания, обтирания пресной и минеральной водой, хвойные, жемчужные и азотныеванны (см.), а также углекислые, радоновые, сульфидные и минеральные ванны (хлоридные натриевые, йодобромные и др.). Оптимальная концентрация углекислоты в ваннах — 1—2 г/л, сероводорода — 50—100 мг/л, радона — 40—120 нкюри/л. Продолжительность ванн от 10 до 15 мин., на курс лечения 10—12 ванн. При гипертензивном и кардиальном типах Н. д. предпочтение отдают радоновым (120 нкюри/л), азотным, сульфидным ваннам с температурой 35—36°, при гипотензивном — углекислым и хлоридным натриевым, йодобромным и радоновым (40 нкюри/л). Углекислые ванны применяют с постепенным в течение курса снижением температуры от 35—36 до 32—31°. При выраженном преобладании процессов возбуждения независимо от типа Н. д. лучшее действие оказывают радоновые и азотные ванны, при выраженной астенизации — углекислые.

Эффективность лечения повышается при комбинированной терапии, включающей взаимодополняющие методы электротерапии и гидро- либо бальнеотерапии.

Лечебная физкультура

Исходя из современных представлений о патогенезе Н. д., леч. физкультуру включают в комплекс терапии с целью регуляции корковой нейродинамики, воздействия на нейрогормональные связи, в частности, на симпатоадреналовую систему, нормализации вегетативных реакций и деятельности сосудодвигательного центра, повышения адаптационных возможностей сердечнососудистой и дыхательной систем к воздействиям факторов окружающей среды, создания положительного эмоционального фона и общеукрепляющего эффекта.

ЛФК показана при всех типах Н. д.; ее назначают в межкризовом периоде болезни в зависимости от предшествующей физической подготовки больных. Для поддержания стойкого терапевтического эффекта дозированную физическую тренировку необходимо проводить в течение всей жизни.

Наибольший леч. эффект при Н. д. оказывают физические упражнения, трудотерапия, массаж.

При гипертензивном типе Н. д. особенно показано чередование общеразвивающих упражнений с дыхательными упражнениями на расслабление.

При гипотензивном типе Н. д. применяют ритмичные упражнения для крупных мышечных групп, упражнения с изменениями положения тела в пространстве и поворотами головы, а также внезапные переключения с одного вида мышечной работы на другой. Следует использовать упражнения с преодолением тяжести собственного тела (приседания, смешанные висы, мягкие выпады), с небольшим отягощением (с гантелями, набивными мячами), с сопротивлением (с эспандером).

С целью коррекции нарушений венозного тонуса при Н. д. применяют упражнения, вовлекающие в работу крупные мышечные группы и суставы. Движения осуществляют в медленном и среднем темпе с большой амплитудой. Показаны ритмичные движения в мелких суставах.

Если Н. д. проявляется регионарными, особенно церебральными ангиодистониями, следует устранять дисфункцию вегетативно-сосудистых регуляторных аппаратов. Для этого показаны динамические и статические дыхательные упражнения, упражнения с поворотами головы, изменением положения тела в пространстве, угловые ускорения.

Если при Н. д. выявляются нарушения координации между двигательными и вегетативными функциями, ЛФК назначают в виде возрастающей физической нагрузки с преимущественной тренировкой координации и равновесия: однонаправленные упражнения, с перекрестной координацией, поочередные, последовательные и разноритмичные.

При всех формах Н. д. показан массаж шейно-воротникового сегмента.

При составлении программы физической реабилитации следует иметь в виду дозировку упражнений и эмоциональный настрой больного. При нерациональном применении ЛФК может отрицательно влиять на течение болезни.

Прогноз и Профилактика

Прогноз всех клин, типов Н. д. благоприятный до тех пор, пока заболевание не приводит к формированию более тяжелых форм сердечно-сосудистой патологии (гипертонической болезни, аритмии, ишемической болезни сердца).

Профилактика заключается в лечении заболеваний, осложняющихся сердечно-сосудистыми нарушениями, правильном физическом воспитании, отказе от вредных привычек (курения, употребления алкоголя), предупреждении вредных профессиональных воздействий.

Библиография: Вейн А. М. и Колосова О. А. Синдром вегетативной дистонии, Клин, мед., т. 52, № 9, с. 129, 1974; Гогин E. Е., Сененко А. Н. и Тюрин Е. И. Артериальные гипертензии, Л., 1978; Жмуркин В. П. К вопросу о классификации циркуляторных расстройств нейрогенной природы. Клин, мед., т. 44, № 1, с. 147, 1966; Маколкин В.И. и Бузиашвили Ю. Я. К патогенезу нейроциркуляторной астении, Кардиология, т. 16, № 4, с. 137, 1976, библиогр.; Молчанов Н. С. Гипотонические состояния, Л., 1962; Покалев Г. М. и Трошин В.Д. Нейроциркуляторные дистонии, Горький, 1977, библиогр.; Савицкий Н.Н. Некоторые соображения по поводу вопросов, поднятых в статье С. А. Савваитова «О номенклатуре так называемых сердечно-сосудистых неврозов и диагностике нейроциркуляторной дистонии гипертонического типа», Воен.-мед., журн., № 8, с. 40, 1957; Смирнова М. И. и Кочанова Е.М. Изменения кровообращения при синдроме нейроциркуляторной дистонии, Кардиология, т. 18, № 5, с. 44, 1978, библиогр.; ТанчевскийЛ.П. Анализ заболеваемости нейроциркуляторной дистонией, Воен.-мед. журн., № 12, с. 32, 1968; Dа Соstа J. М. On irritable heart, Amer. J. med. Sci., y. 61, p. 17, 1871; Hypertension, physio-pathology and treatment, ed. by J. Genest a., o., p. 630, N.Y., 1977; Julius S. Borderline hypertension, Med. Clin. N. Amer., y. 61, p. 495, 1977; Mсlea n W.C. Diseases of the heart in the British army, Brit. med. J., v. 1, p. 161, 1867; Oppenheimer B. S. The psychoneurotic factor in the irritable heart of soldiers, J. Amer, med. Ass., v. 70, p. 1919, 1918; Sсheppokat K. D. Pathophysiologische Grundlagen und diagnostisch-therapeutische Prob-leme bei der arteriellen Hypotonie, Med. Welt, S. 2083, 1974.

E. E. Гогин; М. М. Круглый (леч. физ.), E. И. Сорокина (физиотер.).

^

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е изданиематрица судьбы таро