ПАРАПЛЕГИЯ

ПАРАПЛЕГИЯ (paraplegia; греч, para около + plege удар) — паралич обеих нижних или верхних конечностей.

В большинстве случаев П. возникает вследствие органического двустороннего поражения центральных или периферических двигательных нейронов либо тех и других одновременно. Иногда отмечается функциональная П. как результат психогенных нарушений, чаще при истерии (истерическая П.). Наблюдающаяся при поражении центральных двигательных нейронов П. чаще всего бывает спастической и сопровождается повышением тонуса мышц (см.Тонус), сухожильных и периостальных рефлексов (см.Надкостничные рефлексы,Сухожильные рефлексы). Она может возникнуть, напр., при двустороннем органическом поражении коркового отдела двигательного анализатора в зоне пара-центральных долек полушарий головного мозга, но чаще при органическом поражении спинного мозга. При поражении периферических двигательных нейронов П. имеет все признаки вялой (атонической), со снижением тонуса мышц и угасанием рефлексов; наблюдается при двустороннем поражении передних рогов спинного мозга, передних корешков спинномозговых нервов, нервных сплетений или периферических нервов. Иногда, особенно в начальном периоде острого поражения, вялая параплегия может возникать при поражении головного мозга и пирамидных путей на любом уровне в результатедиасхиза (см.). С прекращением диасхиза она постепенно превращается в спастическую, при этом нарастает мышечный тонус, появляются и все более повышаются сухожильные и периостальные рефлексы, возникают патологические и защитные рефлексы, синкинезии, т. е. симптомы спастической П. Параплегия наблюдается при травматических повреждениях позвоночника со сдавлением или размозжением спинного мозга, туберкулезном спондилите, опухолях спинного мозга, рассеянном склерозе, миелитах и менингомиелитах, различных интоксикациях (напр., латиризме), системных заболеваниях спинного мозга (особенно боковом амиотрофическом склерозе), нарушении кровообращения головного и спинного мозга.

Спастическая П. характеризуется параличом обеих верхних или нижних конечностей с повышением тонуса мышц эт*их конечностей. Пассивное движение парализованных конечностей вызывает вначале резкое сопротивление, к-рое после преодоления его заметно ослабевает, но все же остается более высоким, чем в норме. Повышение тонуса распространяется большей частью на приводящие мышцы, разгибатели бедра и голени, сгибатели стоп, предплечья, кисти и пальцев. При этом парализованные нижние конечности обычно вытянуты. Реже, при обширных поражениях спинного мозга, а также у очень истощенных больных, наблюдается П., при к-рой нижние конечности находятся в состоянии постоянного укорочения вследствие контрактур сгибателей бедра и голени. Сгибательная контрактура может возникнуть и при двустороннем поражении лобных долей и базальных ядер головного мозга. При спастической П. отмечается резкое повышение коленных и ахилловых рефлексов, легко вызывается клонус надколенников и стоп, повышаются прямые и перекрестные периостальные рефлексы, хорошо выражен перекрестный рефлекс Мари (см.Рефлекс); нормальныйподошвенный рефлекс (см.) и кремастер-рефлекс (см.Рефлекс) угасают. В случае, если поражение спинного мозга локализовано не ниже соответствующих рефлекторных центров (ThVI — ThXII для брюшных рефлексов, Lj — Ln для крема-стер-рефлекса), исчезают также ибрюшные рефлексы (см.). Выявляются патол, рефлексы (см.Рефлексы патологические); при П. они всегда двусторонние, хотя могут быть и не в одинаковой степени выраженными. При П., обусловленной значительным поперечным поражением спинного мозга, обычно наблюдаются защитные рефлексы (см.Защитные рефлексы, в патологии). Болевые, тепловые или холодовые раздражения вызывают медленное тоническое укорочение нижних конечностей за счет сгибания бедра и голени, разгибания стопы и пальцев, особенно большого. Такое же укорочение ноги отмечается при сильном пассивном сгибании пальцев стопы (рефлекс Мари—Фуа — Бехтерева). При спастической П. любое более или менее сильное произвольное физическое напряжение ведет к разгибанию бедер и голеней и сгибанию стоп. Наблюдаются патологические синкинезии; из них наиболее характерны тибиальный феномен Штрюмпелля и синкинезия Раймиста (см.Синкинезии). При высокой локализации поражения (выше шейного утолщения спинного мозга) сходные симптомы отмечаются и на верхних конечностях: повышение сухожильных и периостальных рефлексов, появление патол, рефлексов, из к-рых обычно наиболее выражены рефлекс Тремнера (аналог рефлекса Россолимо), кистевой рефлекс Бехтерева (см.Бехтерева рефлексы, симптомы), рефлекс Вартенберга (см.Вартенберга рефлекс); выявляются защитные рефлексы, синкинезии, выпадают наблюдающиеся в норме феномены Майера (сильное пассивное сгибание проксимальной фаланги III пальца кисти вызывает противопоставление I пальца) и Лери (пассивное сгибание пальцев ведет к сгибанию предплечья). Часто при поражении спинного мозга к симптомам П. присоединяются расстройства чувствительности, координации движений, мочеиспускания, нарушения трофики; появляются пролежни.

В ряде случаев при распространении патол, процесса на весь поперечник спинного мозга отмечаемая вначале спастическая П. постепенно переходит в вялую П., что наблюдается, напр., в поздних стадиях опухолей спинного мозга. Повышенные вначале рефлексы угасают, спастическая мышечная гипертония сменяется гипотонией или полной атонией, нарастают расстройства чувствительности, появляются тазовые расстройства и пролежни, т. е. развивается типичная картина вялой П. Вялая П. возникает и при двустороннем поражении мотонейронов спинного мозга, как это бывает, напр., приполиомиелите (см.), при поражении передних корешков спинномозговых нервов, конского хвоста, плечевого и крестцового сплетения, периферических нервов, что иногда наблюдается приполиневрите (см.), особенно алкогольного происхождения. Развивающаяся в этих случаях вялая П. сходна с вялой П. центрального происхождения, но по ряду симптомов существенно отличается от нее. Мышечные атрофии при вялой П. сопровождаются качественными изменениями электровозбудимости мышц, реакцией перерождения, характерными для поражения периферического нейрона, изменениями на ЭМ Г (см.Электромиография). При поражении периферического двигательного нейрона отсутствуют патол, рефлексы, защитные рефлексы и синкинезии, характерные для пораженияпирамидной системы (см.). При одновременном поражении центральных и периферических двигательных систем, что может наблюдаться, напр., при менингомиелитах с вовлечением в патол, процесс передних корешков спинномозговых нервов, экстрамедуллярных опухолях, боковом амиотрофическом склерозе, в клин, картине выявляются различные сочетания симптомов спастической и вялой П.

Диагноз

Диагноз основывается на характерных клин, проявлениях и, как правило, серьезных затруднений не вызывает. Важное значение имеет установление диагноза заболевания, вызвавшего П., и уровня поражения спинного мозга. Нижняя центральная П. обычно развивается при поражении спинного мозга ниже шейного утолщения, однако возможно и двустороннее поражение парацен-тральных долек полушарий головного мозга. При тетраплегии поражение спинного мозга локализуется всегда выше шейного утолщения. Более точно уровень поражения спинного мозга определяется по состоянию рефлексов (овобенно большое диагностическое значение имеет угасание кожных рефлексов), уровню анестезии и зоне вызывания защитных рефлексов (рефлексогенной зоне): верхняя граница анестезии соответствует верхнему уровню патол. очага, а верхняя граница рефлексогенной зоны защитных рефлексов — нижнему его уровню. Большую помощь при определении уровня и локализации очага поражения спинного мозга оказывает рентгенол. исследование, в т. ч. рентгенография позвоночника,миелография (см.), компьютерная томография (см.Томография компьютерная).

Дифференциальный диагноз проводят в первую очередь между органической и функциональной (истерической) П. При истерической П. отсутствуют симптомы органического поражения — патол, и защитные рефлексы, клонус надколенников и стоп, синкинезии, мышечная атрофия с реакцией перерождения, органические изменения на ЭМ Г. Дифференциальный диагноз между центральной и периферической П. органического происхождения особых трудностей не представляет. Необходимо тщательно изучать семейный анамнез, особенно при подозрении на наследственные болезни нервной системы, напр, семейную спастическую П. (спастическую семейную диплегию, или болезнь Штрюмпелля). Она относится к числу наследственно-дегенеративных заболеваний с преимущественным поражением пирамидной системы. В основе ее патогенеза лежит перерождение боковых и отчасти передних столбов спинного мозга. Болезнь начинается в детском возрасте со слабости преимущественно нижних конечностей и неуклонно прогрессирует; постепенно развивается спастическая походка, нарастает нижний спастический парапарез, переходящий затем в П. с контрактурами и трофическими нарушениями. Сходное в клин, отношении заболевание, возникновение к-рого связывают с сифилисом, описано В. Эрбом в 1875 г. и названо его именем (болезнь Эрба, спинальный паралич Эрба).