ПИЛОРОПЛАСТИКА

Содержание

• 1Показания и Противопоказания
• 2Методика
• 3Послеоперационный период
• 4Рентгенологическая картина после пилоропластики

Показания и Противопоказания

Показания: язвы двенадцатиперстной кишки или привратника, осложненные профузным кровотечением, перфорацией, стенозом выходного отдела желудка, особенно в пожилом возрасте или при тяжелых сопутствующих заболеваниях, когда основной операцией является ваготомия в различных вариантах; в грудном возрасте — врожденный пилоростеноз.

Противопоказания: выраженные нарушения моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки, хроническая дуоденальная непроходимость, большие язвенные инфильтраты, занимающие переднюю полуокружность двенадцатиперстной кишки.

Методика

Пилоропластику обычно выполняют под общим обезболиванием.

Чаще применяют две наиболее простые и надежные модификации П.— по Гейнеке — Микуличу и по Финнею. При перфоративной и кровоточащей язве передней стенки двенадцатиперстной кишки П. производят иссекая язву по Джадду — так наз. передняя гемипилорэктомия. При врожденном пилоростенозе П. производят путем внеслизистой пилоротомии по Фреде — Рамштедту.

Рис. 1. Схематическое изображение пилоропластики по Гейнеке — Микуличу: а—линия разреза стенки желудка и двенадцатиперстной кишки (показана пунктиром); б — в поперечном направлении через всю стенку желудка (1) и двенадцатиперстной кишки (2) наложен непрерывный шов (еЗ); в — заключительный этап — наложен серозно-мышечный шов (4).

Пилоропластика по Гейнеке—Микуличу (рис. 1). Привратник определяют по пилорической вене и пальпаторно. На двенадцатиперстную кишку по краям передней полуокружности привратника накладывают швы-держалки, к-рые одновременно лигируют пилорическую вену. Разрезом длиной 6 см рассекают переднюю стенку пилорического канала на равном расстоянии в обе стороны от привратника. Образовавшееся продольное отверстие в стенке переводят в поперечное путем тракции за швы-держалки. Через все слои накладывают непрерывный шов, а затем второй ряд узловых серозно-мышечных швов. Во избежание сужения соустья целесообразнее сначала сшивать только слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки или иногда закрывать пилоротоми-ческое отверстие одним рядом узловых швов.

Рис. 2. Схематическое изображение пилоропластики по Финнею: а — схема желудка й двенадцатиперстной кишки (разрез показан пунктиром); б — сшивание узловыми швами (3) антрального отдела большой кривизны желудка (1) и медиальной стенки двенадцатиперстной кишки (2); в — непрерывный шов (4) через все слои на заднюю стенку анастомоза; г — узловые серозно-мышечные швы (5) на переднюю стенку анастомоза.

Пилоропластика по Финнею (рис. 2) является оптимальным методом операции, дренирующей желудок, особенно при рубцово-язвенном стенозе выходного отдела желудка. Во избежание натяжения швов двенадцатиперстную кишку мобилизуют по Кохеру. Узловыми серозно-мышечными швами большую кривизну пилорического отдела желудка сшивают с медиальным краем двенадцатиперстной кишки. Верхний шов располагается у привратника, нижнии — на расстоянии 7—8 см от него. Затем переднюю стенку желудка и двенадцатиперстной кишки рассекают дугообразным разрезом и непрерывным швом, проведенным через все слои желудка и кишки, сшивают стенки соустья — сначала заднюю, а затем и переднюю, перитонизируя ее узловыми серозно-мышечными швами.

Рис. 3. Схематическое изображение пилоропластики по Фреде — Рамштедту: а — схема желудка и двенадцатиперстной кишки (разрез показан пунктиром); б — внешний вид операционной раны; 1 — края серозно-мышечного слоя привратника, 2 — выбухание слизистой оболочки.

Пилоротомия по Фреде—Рамштедту (рис. 3). Производят трансректальную лапаротомию в правом подреберье. Пилорический отдел желудка вместе с утолщенным привратником выводят в рану. В бессосудистой зоне производят продольный разрез серозного и мышечного слоев привратника. Края мышцы тупо разводят до про-лабирования слизистой оболочки. При случайном ранении слизистой оболочки дефект ушивают атравматической иглой.

Послеоперационный период

Послеоперационный период у взрослых не имеет особенностей. После П., произведенной по поводу врожденного пилоростеноза, кормление ребенка (5—10 мл грудного молока) начинают через 4—6 час. после операции. В первые дни дополнительно парентерально вводят глюкозу, реополиглюкин, плазму, альбумин. При благоприятном течении и стойкой прибавке в весе ребенка выписывают домой на 9—10-е сутки после операции.

Функциональные нарушения после Пилоропластики (см.Постгастрорезекционный синдром) наблюдается значительно реже, чем после резекции желудка. Рецидив язвенной болезни, отмечаемый в среднем у 6—8% больных после П. и ваготомии, может быть связан с неполной ваготомией или неадекватным дренированием желудка, рубцовым сужением области П.

Рентгенологическая картина после пилоропластики

Рис. 4. Рентгенограмма желудка и двенадцатиперстной кишки после пилоропла-стики по Гейнеке—Микуличу: гастродуоденальный канал (1) с дивертикулообразными выпячиваниями (2).

После П. по Гейнеке — Микуличу определяется широкий гастродуоденальный канал, в к-ром невозможно дифференцировать зону бывшего пилорического жома и луковицу двенадцатиперстной кишки. Канал находится в состоянии постоянного раскрытия, сфинктерной деятельности в нем не обнаруживается. Контрастная масса из-за отсутствия сфинктерного механизма быстро и крупными порциями поступает из желудка в двенадцатиперстную кишку. В канале имеются типичные для П. по данной модификации псевдодивертикуляр-ные выпячивания разной формы и глубины (рис. 4). Дивертикулы в процессе исследования меняют свои очертания и размеры и могут полностью освобождаться от контрастной массы. Сократительная деятельность антрального отдела несколько снижена, особенно если П. сочеталась с ваготомией. Нередко наблюдается изменение контуров проксимальной части двенадцатиперстной кишки, вызванное ее рубцовой деформацией. Рентгенологический контроль за заживлением пилородуоденальной язвы или выявление рецидива язвы в данной зоне бывают затруднены из-за дивертикулообразной деформации ее. Иногда скопление бария в дивертикуле создает ложное впечатление язвенной «ниши», однако в отличие от истинной «ниши» дивертикул меняет свои размеры и форму в процессе исследования.

После Пилоропластики по Финнею образуется широкое соустье между антральным отделом и проксимальной частью двенадцатиперстной кишки. Псевдодивертикулы наблюдаются реже, эвакуация из желудка ускорена.

При рентгенологическом исследовании желудка у детей, оперированных по методу Фреде — Рамштедта, в отдаленные сроки после операции рентгенологическая картина пилородуоденальной зоны не отличается от нормальной, иногда наблюдается пролабирование слизистой оболочки желудка в двенадцатиперстную кишку.

Библиография: Изаксон В. Б. Состояние пилородуоденальной области желудка по данным клинико-рентгенологического исследования в отдаленные сроки после хирургической коррекции врожденного пилоростеноза, Труды Моск. обл. науч.-исслед. клин, ин-та (МОНИКИ), т. 9, с. 124, 1975; Панцырев Ю. М. и Гринберг А. А. Ваготомия при осложненных дуоденальных язвах, М., 1979; Петкевич Г. В. и Носков А. П. Моторная и эвакуаторная функция желудочно-кишечного тракта у детей в отдаленные сроки после пилоротомии по Фреде — Рамштедту, Вопр. охр. мат. и дет., т. 24, № 4, с. 42, 1979; Шалимов А. А. и Саенко В. Ф. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки, с. 101, Киев, 1972; Bloch Cl., a. Wolf В. The gastroduodenal channel after pyloroplasty and vagotomy, Radiology, v. 84, p. 43, 1965; Sapounov St. Das Rontgenbild von Speise-rohre, Magen und Zwolffingerdarm nach selektiver gastraler Vagotomie und Pyloro-myoplastik, Fortschr. Rontgenstar., Bd 115, S. 423, 1971; Zollinger R. M. a. Zollinger R. M. Jr. Atlas of surgical operations, N. Y., 1975.

A. А. Гринберг; Т. В. Красовская (дет. хир.), В. В. Китаев (рент.).

^

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е изданиеанаэль матрица судьбы