ПОДМЫШЕЧНАЯ ЯМКА [fossa axillaris (PNA, JNA, BNA); син.подкрыльцовая ямка] — углубление в подмышечной области между проксимальным отделом плеча и верхнелатеральной поверхностью грудной стенки, к-рое без кожи, фасции и клетчатки рассматривается как подмышечная (подкрыльцовая) полость (cavum axillare).

Анатомия

П. я. при отведенной верхней конечности имеет форму четырехугольной усеченной пирамиды, обращенной основанием книзу, а вершиной кверху — в промежуток между I ребром и ключицей. Нижними ее границами, т. е. границами основания пирамиды, служат: спереди — нижний край большой грудной мышцы (m. pectoralis major), сзади — нижний край широчайшей мышцы спины (т. latissimus dorsi), с медиальной стороны — условная линия на грудной стенке и с латеральной стороны — условная линия на внутренней поверхности плеча, соединяющая края этих мышц. Переднюю стенку П. я. составляют ключично-грудная фасция (fascia clavi-pectoralis), большая и малая грудные мышцы (mm. pectorales major et minor); заднюю — широчайшая мышца спины, большая круглая и подлопаточная мышцы (mm. teres major et subscapularis); латеральную — внутренняя поверхность плечевой кости с короткой головкой двуглавой мышцы плеча (caput breve m. bicipitis brachii) и клювовидно-плечевой мышцей (m. coracobrachialis); медиальную — боковая стенка грудной клетки до уровня V ребра с передней зубчатой мышцей (m. serratus anterior). Основание пирамиды П. я. затянуто подмышечной фасцией (fascia axillaris), к-рая покрыта кожей с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Вверху П. я. сообщается с клетчаточными пространствамишеи (см.).

Кожа П. я. тонкая, покрыта волосами, в ней имеется много сальных и потовых желез.

Рис. 1. Схематическое изображение подмышечной области с расположенными в ней сосудами: 1 — двуглавая мышца плеча, 2 — большая грудная мышца (перерезана), 3 — латеральная подкожная вена руки, 4 — малая грудная мышца, 5 — передняя зубчатая мышца, 6 —подлопаточные артерия и вена, 7 — широчайшая мышца спины, 8 — медиальный и латеральный корешки срединного нерва, 9 — подмышечная артерия, 10 — подмышечная вена, 11 — плечевые вены.Рис. 2. Схематическое изображение подмышечной области с расположенными в ней пучками плечевого сплетения и сосудами: 1 — мышечно-кожный нерв, 2 — латеральный корешок срединного нерва, 3 — подмышечная артерия, 4 — латеральный пучок плечевого сплетения, 5 — медиальный пучок плечевого сплетения, 6 — подмышечная вена, 7 — медиальная подкожная вена руки, 8 — медиальный корешок срединного нерва, 9 — срединный нерв, 10 — локтевой нерв, 11 — медиальный кожный нерв плеча, 12 — медиальный кожный нерв предплечья, 13 — двуглавая мышца плеча.

Подмышечная ямка заполнена клетчаткой, в к-рой располагается сосудисто-нервный пучок. Он включает подмышечную артерию с ее ветвями и вену (а. et v. axillares) с ее притоками (рис. 1) и плечевое сплетение — plexus brachialis (см.Плечевое сплетение), представленное здесь тремя вторичными пучками — латеральным, медиальным и задним (но отношению к подмышечной артерии) с их ветвями (рис. 2), а также подмышечные лимф, узлы и лимф, сосуды. В области ключично-грудного треугольника (trigonum clavi-pectorale) в П. я. залегают: первый отрезок подмышечной артерии; кпереди от нее ключично-грудная фасция, к-рую прободает латеральная подкожная вена руки (v. cephalica) и грудоакромиальная артерия (а. thoracoacromialis), медиальный и латеральный грудные нервы (nn. pectorales medialis et lateralis); кзади от нее — медиальный пучок плечевого сплетения (fasciculus medialis plexus brachialis), передняя зубчатая мышца и межреберные мышцы первого межреберья; кнаружи и сверху от нее — латеральный и задний пучки плечевого сплетения (fasciculi lateralis et posterior plexus brachialis); книзу и медиально от нее — подмышечная вена. Там же расположены ветви первого (верхнего) отрезка подмышечной артерии — верхняя грудная артерия (a. thoracica superior) и грудоакромиальная артерия, ветви к-рой снабжают дельтовидную мышцу, плечевой сустав и грудные мышцы.

В области грудного треугольника (trigonum pectorale) в подмышечной ямке лежат: второй отрезок подмышечной артерии; кпереди от нее — малая грудная мышца (m. pectoralis minor); кзади — задний пучок плечевого сплетения и подлопаточная мышца; латерально — латеральный пучок плечевого сплетения; медиально — подмышечная вена, медиальный пучок плечевого сплетения и ветвь второго отрезка подмышечной артерии — латеральная грудная артерия (a. thoracica lateralis).

На уровне подгрудного треугольника (trigonum subpectorale) в подмышечной ямке залегают: латерально — мышечно-кожный нерв (п. musculocutaneus), короткая головка двуглавой мышцы плеча, клювовидноплечевая мышца; спереди — медиальный и латеральный корешки срединного нерва (n. medianus); медиально — локтевой нерв, медиальные кожные нервы плеча и предплечья (nn. cutanei brachii et antebrachii mediales), подмышечная вена; сзади — лучевой (n. radialis) и подмышечный нервы. Там же находятся ветви третьего отрезка подмышечной артерии: подлопаточная артерия (a. subscapularis), передняя и задняя артерии, огибающие плечевую кость (аа. circumflexae humeri anterior et posterior).

Подмышечная артерия (a. axillaris) является продолжением подключичной (a. subclavia) и далее переходит в плечевую артерию; проксимальной ее границей служит I ребро, дистальной — нижний край широчайшей мышцы спины. Подмышечная и подключичная артерии анастомозируют между собой в пределах лопатки посредством надлопаточной артерии (a. suprascapularis), поперечной артерии шеи и артерии, огибающей лопатку (аа. transversa colli et circumflexa scapulae).

Подмышечная вена образуется при слиянии двух плечевых вен (vv. brachiales) у нижнего края большой грудной мышцы и продолжается в подключичную вену (v. subclavia).

Лимф, узлы П. я. залегают в виде пяти групп — верхушечной, центральной, латеральной, грудной, подлопаточной (см.Лимфатические узлы); приток лимфы к ним идет по поверхностным и глубоким лимф. сосудам руки, молочной железы, боковой стенки грудной полости, отток осуществляется в правый и левый подключичные стволы (trunci subclavii dexter et sinister).

Плечевое сплетение в пределах П. я. дает начало крупным нервам верхней конечности: от латерального пучка отходят мышечно-кожный нерв и латеральный корешоксрединного нерва (см.); от медиального пучка — медиальный корешок срединного нерва,локтевой нерв (см.), медиальные кожные нервы плеча и предплечья; от заднего пучка — подмышечный нерв илучевой нерв (см.).

Патология

Кпорокам развития подмышечной ямки относятся изредка встречающиеся здесь добавочные молочные железы, располагающиеся в подкожной клетчатке. Как правило, эти железы не функционируют, однако перед менструацией, в период беременности и лактации они могут набухать, причиняя женщине значительные неудобства. Иногда в них развиваются злокачественные опухоли. По этим причинам, а также из косметических соображений добавочные молочные железы подлежат оперативному удалению (см.Молочная железа).

Травмы подмышечной ямки бывают закрытые и открытые, с повреждением или без повреждения сосудисто-нервного пучка. Закрытые повреждения —ушибы (см.), растяжения (см.Дисторсия) тканей подмышечной области — чаще протекают без повреждения крупных подмышечных сосудов и нервов. При вывихе плеча, переломе хирургической или анатомической шейки плечевой кости нередко наблюдается нарушение целости сосудисто-нервного пучка в П. я. Наиболее часто сосудисто-нервный пучок повреждается при огнестрельных ранениях.

Клинически закрытое повреждение подмышечной артерии характеризуется появлением в П. я. пульсирующей припухлости, над к-рой можно выслушать шумы, ослаблением или исчезновением периферического пульса и похолоданием конечности. При повреждении подмышечной вены возникает цианоз, а также отечность кисти и дистальной трети предплечья. При открытом повреждении сосудов возникаеткровотечение (см.) с явлениями остройкровопотери (см.). Открытое повреждение подмышечной вены может сопровождаться воздушнойэмболией (см.), т. к. вена фиксирована к подмышечной фасции и при ранении не спадается, вследствие чего при вдохе в нее засасывается воздух.

Симптоматология повреждения плечевого сплетения весьма разнообразна и зависит от места повреждения и степени поражения проводящих путей. При повреждении всего сплетения развивается вялый паралич руки, сухожильные и периостальные рефлексы отсутствуют, наступает анестезия кожи всей конечности (за исключением внутренней стороны плеча, иннервируемой меж-реберно-плечевыми нервами, и верхнего отдела дельтовидной области, иннервируемой надключичными нервами), выпадает мышечно-суставное чувство до лучезапястного, а иногда и до локтевого сустава включительно (см.Параличи, парезы).

Уточнение характера травмы П. я. основано на данных клин, исследования. В сомнительных случаях проводят ангиографические, элек-тродиагностические и другие исследования.

Лечение травм П. я. при сохраненном сосудисто-нервном пучке и отсутствии ран в основном консервативное (покой, холод, иммобилизация конечности); при наличии ран производят их первичную хирургическую обработку (см.Хирургическая обработка ран). При нарушении целости подмышечных сосудов и плечевого сплетения необходима экстренная операция для восстановления кровоснабжения и иннервации конечности со сшиванием сосудов (см.Сосудистый шов) и нерва (см.Нервный шов), пластикой сосудов (см.Пластические операции). Перевязка магистральных сосудов (см. Перевязка кровеносных сосудов) допустима лишь в тех случаях, когда в связи с состоянием пострадавшего или отсутствием минимальных условий невозможна реконструктивная операция. Обязательны также репозиция и фиксация отломков, иммобилизация конечности и др.

Рис. 3. Схематическое изображение обнажения сосудов и нервов подмышечной ямки по проекции подмышечной артерии: 1 — срединный нерв (оттянут кпереди и кверху), 2 — мышечно-кожный нерв, 3 — подмышечная артерия, 4 — подмышечная вена (оттянута кзади и кнутри), 5 — медиальный кожный нерв предплечья.

Сосуды и нервы П. я. могут быть обнажены разрезом, проведенным по их проекции (рис. 3), или внепроек-ционными разрезами. В частности, проекция подмышечной артерии проходит по границе между передней и средней третью П. я., что соответствует передней границе роста волос.

Благодаря наличию множества анастомозов между подмышечной, подключичной и плечевой артериями, расположенных в мышцах, фасциях и клетчатке подмышечной области, перевязка подмышечной артерии, особенно в верхней ее части, и подмышечной вены обычно не вызывает серьезных нарушений кровоснабжения конечности. Особенностью глубокихожогов (см.) в области П. я. является то, что они приводят к образованию грубых рубцов, фиксирующих плечо к груди и резко ограничивающих движения в плечевом суставе. В связи с этим при лечении больных с ожогами применяют профилактическую фиксацию руки в соответствующем положении. Лечение таких рубцовыхконтрактур (см.) требует довольно сложной, иногда многоэтапной пластической операции.

Заболевания. Из гнойновоспалительных заболеваний П. я. наиболее частым являетсягидраденит (см.) — воспаление потовых желез с образованием типичных медленно абсцедирующих конусовидных инфильтратов багрово-сизой окраски. Реже встречаются фурункулы (см.Фурункул) и карбункулы (см.Карбункул).

Как осложнение гнойно-воспалительных процессов, локализующихся в верхней конечности, реже в молочной железе, а также при инфицированных ссадинах и поверхностных ранах в подмышечной области нередко наблюдается острый или хронический подмышечный лимфаденит (см.). При остром лимфадените в П. я. можно прощупать 2—3 увеличенных болезненных лимф, узла; присоединениелимфангиита (см.) на конечности по ходу лимф, сосудов обнаруживается образованием плотных болезненных тяжей и гиперемией кожи над ними. В случае нагноения лимф, узлов образуетсяабсцесс (см.) или флегмона (см.) подмышечной области. Гной может распространиться к дельтовидной мышце, лопатке, на область шеи, плеча. При распространении процесса на большую и малую грудные мышцы образуется глубокая (субпекторальная) флегмона, характеризующаяся тяжелым клин, течением. Отмечаются боль и припухлость соответствующей половины грудной клетки, сглаженность подключичной ямки, ограничение движений в плечевом суставе. Даже при сравнительно небольших местных проявлениях наблюдаются высокая температура тела с ознобами, изменение формулы крови, другие явления тяжелой интоксикации организма.

При хрон, лимфадените в П. я. прощупываются уплотненные, увеличенные, слегка болезненные узлы; общее состояние больного обычно не нарушено.

Диагноз гнойно-воспалительных заболеваний П. я. основывается на данных клин, исследования. Хрон, лимфаденит необходимо дифференцировать с системными злокачественными новообразованиями (см.Лейкозы,Лимфогранулематоз,Лимфосаркома,Ретикулосаркома), метастазами рака молочной железы и специфическим (чаще туберкулезным) поражением лимф, узлов (см. Туберкулез внелегочный). Результатыбиопсии (см.), как правило, позволяют уточнить диагноз.

Рис. 4. Схематическое изображение субпекторальной флегмоны, ее вскрытия и дренирования: 1 — скопление гноя под грудными мышцами (заштриховано), 2 — разрез по нижнему краю большой грудной мышцы, через который в полость гнойника проведен окончатый дренаж (3). Через два дополнительных разреза у верхнего полюса гнойника (контрапертуру) с помощью корнцанга (4) проведена вторая дренажная трубка

Лечение лимфаденита должно быть направлено прежде всего на ликвидацию основного заболевания. При гнойном лимфадените показано вскрытие гнойника, иммобилизация конечности. В комплексном лечении глубокой (субпекторальной) флегмоны основным является раннее широкое вскрытие гнойника разрезом по наружному краю большой грудной мышцы, при необходимости с наложением контрапертур (см.) и адекватное его дренирование (рис. 4).

Некоторые патол, процессы в П. я., обусловливающие возникновение блокады лимфатических или венозных сосудов, приводят к развитию длительно не спадающей отечности, иногда слоновости верхней конечности (см. Слоновость). Чаще эти явления наблюдаются после радикальноймастэктомии (см.) и других операций, связанных с удалением подмышечных лимф, узлов; в этих случаях может иметь место также длительная лимфорея (см.) с последующим формированием лимф, свища. Блокада лимф, сосудов и вен может быть обусловлена опухолевым процессом в П. я., тромбозом венозного ствола в месте перехода подмышечной вены в подключичную (см.Педжета — Шреттера синдром), тромбозом подключичных и подмышечных вен, иногда осложняющим катетеризацию подключичной вены, и другими причинами. Контрастное исследование лимф, путей (см.Лимфография) и вен (см.Флебография) помогает установить причину и локализацию блока сосудов и выбрать вариант лечения.

Аневризмы подмышечных сосудов чаще являются следствием травмы, реже заболевания (сифилис, атеросклероз). Наличие в П. я. пульсирующей припухлости, над к-рой может выслушиваться систолический шум, и данные ангиографических исследований позволяют поставить правильный диагноз. Лечение аневризм — оперативное (см.Аневризма).

Библиография: Веденский А. Н. Пластические и реконструктивные операции на магистральных венах, Л., 1979; Мисник В. П. Анатомия лимфатических узлов, расположенных рядом с подмышечной ямкой у взрослого человека, Арх. анат., гистол, и эмбриол., т. 77, № 7, с. 34, 1979; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 11, с. 127, М., 1960; Оперативная хирургия и топографическая анатомия, под ред. В. В. Кованова, с. 13, М., 1978; Покровский А. В. Клиническая ангиология, М., 1979; Попкиров С. Гнойно-септическая хирургия, пер. с болг., София, 1977; Borghouts J. М. Н. Surgical treatment of chronic suppurative hidradenitis, Arch. chir, neerl., v. 26, p. 201, 1974; Page R. E. Treatment of axillary abscesses by incision and primary suture under antibiotic cover, Brit. J. Surg., v. 61, p. 493, 1974; Schulz H. G. Rontgenbefunde bei der Achselvensperre, Dtsch. Gesundh.-Wes., S. 1312, 1966.

^

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е изданиематрица судеб отношения