ПОТООТДЕЛЕНИЕ

Содержание

• 1Физиология
• 2Расстройства потоотделения
• 3Методы исследования
• 4Лечение нарушений потоотделения

Физиология

В норме П. имеет рефлекторную природу. Начальным звеном рефлекса П. являются терморецепторы кожи, внутренних органов и мышц, адекватным раздражением для к-рых служит высокая температура воздуха, прием горячей или острой пищи и жидкостей, повышенная теплопродукция при физических нагрузках, лихорадке или эмоциональных переживаниях. Эфферентные нервы, иннервирующие потовые железы, относятся к симпатической нервной системе, но имеют холинергическую природу; секреция пота усиливается под действием ацетилхолина, а также холиномиметических веществ (пилокарпина, мускарина, физостигмина) и подавляется атропином.

Действие адреналина в ряде случаев вызывает длительное П., это дает основание полагать, что потовые железы иннервируются также адренергическими нервными волокнами. У нек-рых животных (напр., у лошади) адреналин, как и ацетилхолин, в равной степени вызывает сильное профузное П.

П.— составная часть целостной реакции организма на тепловое или какое-либо иное воздействие. Выделить конкретные нейрональные механизмы, непосредственно участвующие в рефлексе П., не всегда представляется возможным.

В эфферентной части рефлекторной дуги потоотделительного рефлекса можно выделить 5 уровней: 1) путь от коры мозга к гипоталамусу; 2) от гипоталамуса к продолговатому мозгу; 3) от продолговатого мозга, частично перекрещиваясь, волокна подходят к нейронам боковых рогов спинного мозга на уровне Th2 — L2; 4) от нейронов боковых рогов спинного мозга к узлам пограничной симпатической цепочки; 5) от нейронов симпатической цепочки к потовым железам.

Нейроны, непосредственно иннервирующие потовые железы, расположены в узлах симпатического ствола: для нижних конечностей — в нижних узлах ствола, а для верхних — в g. stellatum. Через rami communicantes grisei постганглионарные нервные волокна’ в составе соответствующих периферических нервов идут к верхним конечностям (в лучевой и срединный нервы), к нижним конечностям (в седалищный нерв), к голове (в шейный симпатический и тройничный нервы).

Преганглионарные нейроны расположены в боковых столбах поясничной и грудной части спинного мозга и сегментарно иннервируют потовые железы. Аксоны этих нейронов выходят из спинного мозга в составе передних корешков и оканчиваются на клетках симпатических узлов (см.Вегетативная нервная система).

При повреждениях спинного мозга у человека терморегуляционное П. ниже перерыва полностью исчезает. На смену ему появляется особый вид рефлекторного спинномозгового П., возникающего в ответ на любой афферентный импульс, идущий к спинному мозгу, ниже перерыва.

Рефлекс П. на тепловое раздражение замыкается в высших отделах ц. н. с. (П., как и другие вегетативные функции, имеет представительство в коре головного мозга, в частности в премоторной зоне — поле б по Бродманну).

П. происходит постоянно, даже при низких температурах среды, но значение П. как одного из механизмов регуляции теплоотдачи возрастает с повышением температуры, а при температуре воздуха выше 33° становится доминирующей формой теплоотдачи. При комнатной температуре с поверхности тела испаряется 0,5—0,6 л жидкости в сутки. При высокой температуре воздуха, особенно в сочетании с физической работой, П. может достигать 10— 12 л в сутки. Длительное (в течение многих лет) и постоянное воздействие высокой температуры (напр., у жителей тропического пояса) ведет к повышению порога П. Интенсивность П. остается небольшой даже при относительно высокой температуре. Вместе с тем потенциальные возможности П. у постоянных жителей жаркого климата очень велики и значительно превосходят возможности П. у приезжих из умеренного и холодного климата. Наиболее совершенная адаптация к высокой температуре достигается, когда человек попадает в условия жаркого климата в возрасте до двух лет, т. е. до периода становления функции потовых желез и их активации.

Вода является основным экскретом потовых желез, причем, чем больше организм адаптирован к действию высоких температур, тем более жидкий секрет выделяют потовые железы. Это происходит за счет того, что с внутренней стороны потовой железы создается гипертонический р-р, который как осмотический насос насасывает воду из крови и межклеточной жидкости. Чрезмерно длительное и интенсивное П. сопровождается увеличением концентрациипота (см.), прежде всего за счет хлористого натрия, что ведет к ослаблению П. Прекращение П. обычно наступает перед коллаптоидным состоянием, развивающимся вследствие интенсивногоперегревания организма (см.). Если недостаток воды в организме восполнять поглощением жидкости в количестве большем, чем требуется организму, то происходит его обеднение солями, что, в свою очередь, усиливает П. Т. о.,питьевой режим (см.) в условиях жаркого климата должен быть разумно ограничен и тщательно продуман.

С потом выделяются различные продукты обмена и биологически активные вещества, по содержанию к-рых можно судить об отдельных сторонах функций организма. Напр., выделение с потом мочевины и аммиака косвенно отражает функцию почек, пепсиногена, амилазы и щелочной фосфатазы — функцию органов пищеварения.

У многих животных П. либо почти совсем отсутствует (грызуны, насекомоядные, хоботные), либо имеет специфические для их вида функции. Так, напр., у кошек секрет эккринных потовых желез на подушечках лап создает условия, препятствующие их скольжению, и способствует лучшему сцеплению с контактирующей поверхностью. Эта функция П. особенно выражена на ладонях и подошвах у обезьян и сохраняется у человека.

У человека на ладонях и подошвах отсутствуют сальные железы, и пот, смазывая кожу, делает ее более эластичной, мягкой и менее ранимой. Потовые поля на ладонях совпадают со скоплениями рецепторных аппаратов и способствуют лучшему осязанию, восприятию и удержанию предмета. Потовые железы ладоней и подошв обладают высокой рефлекторной возбудимостью, и П. на них обычно выше, чем на других участках тела. При сильных тепловых воздействиях (солнечная ванна, высокая температура воздуха) или интенсивных физических упражнениях П. на ладонях и подошвах, наоборот, ниже, т. к. предельная мощность потовой секреции на них меньше, чем на остальной поверхности кожи. Несмотря на специфичность потовых желез ладоней и подошв, П. на них сохраняет основные закономерности, характерные для остальных участков тела.

Расстройства потоотделения

Еще в глубокой древности расстройствам П. врачи придавали важное диагностическое значение. Так, Гиппократ при лихорадочных состояниях выделял общие и местные нарушения П., отличал горячие и холодные поты, причем наличие последних считал плохим прогностическим признаком.

Нарушения П. могут возникать при органических поражениях нервной системы, при к-рых в патол, процесс вовлекаются различные участки центральных и периферических отделов регуляции П. Возможны также расстройства П. при заболеваниях нервной системы, протекающих без признаков ее органического повреждения.

Выделяют количественные и качественные нарушения П. Наряду с абсолютной утратой потоотделения —ангидрозом (см.) — встречается снижение его интенсивности — гипогидроз — или повышение —гипергидроз (см.). Следует отметить, что гипогидрозы, которые наблюдаются в клин, практике так же часто, как и гипергидрозы, как правило, не замечаются больными. Гипергидроз, практически всегда ощущаемый больными, может быть очень мучительным и вызывать выраженные эмоциональные нарушения. Качественные расстройства П. связаны с изменением состава и цвета выделяемого пота. Иногда выделяемый пот бывает кровянистым —гематидроз (см.). Это так наз. синдром кровавого пота, наблюдающийся иногда при истерии. При наличии значительной примеси секрета сальных желез пот становится жирным (стеатогидроз). Нарушения П. могут быть следствием дистрофических изменений потовых желез врожденного или приобретенного характера (см.Потовые железы, патология), возникающих при ряде заболеваний (склеродермии, атрофии кожи) или при возрастных изменениях (в старческой коже). Различают также локальные и общие (генерализованные) нарушения П. Общее повышение П. встречается в основном при каком-либо воздействии на терморегуляционные центры гипоталамуса. Локальные гипергидрозы возникают при различных поражениях других отделов нервной системы. Отсутствие П. на всей поверхности тела встречается очень редко и никогда не бывает действительно полным, т. к. незначительное количество потовых желез всегда продолжает работать. Локальный ангидроз наблюдается преимущественно при полном перерыве периферических отделов эфферентного пути П. Исследование аномалий П. при ряде неврол, заболеваний позволяет уточнить локализацию патол, процесса и провести дифференциальную диагностику.

Церебральные расстройства потоотделения. При гемиплегиях, возникающих вследствие церебральных инсультов, чаще всего отмечают гипергидроз на стороне гемиплегии (гемигипергидроз). Иногда в таких случаях наблюдается гемигипогид-роз. При преимущественно корковых поражениях (в области передней или задней центральной извилины) небольшой протяженности могут встречаться контралатеральные гипергидрозы монотипа, напр, с вовлечением одной руки или ноги, половины лица. При парциальных приступах эпилепсии судороги каких-либо мышечных групп часто сопровождаются локальным гипергидрозом. В случае поражения гипоталамической области возможен общий гипер-, гипо- или даже ангидроз. Односторонние расстройства П. описаны при поражениях ствола на уровне моста и особенно продолговатого мозга.

Спинальные расстройства потоотделения бывают проводниковые и сегментарные. Первые могут развиваться при заболеваниях, сопровождающихся поражением боковых столбов спинного мозга. Полный блок проводимости приводит к двустороннему нарушению П., обычно по типу параан-гидроза. Локализация его верхней границы зависит от уровня поражения спинного мозга. Совпадение границы ангидроза и анестезии возможно только при расположении очага повреждения в пределах Th7 — Th9. При более высоком расположении очага граница ангидроза лежит значительно выше уровня чувствительных расстройств, а при низко расположенных очагах его граница находится ниже верхней границы чувствительных расстройств. Это зависит от различного расположения чувствительных и симпатических образо-ний в сегментах спинного мозга, вследствие чего чувствительные и потоотделительные структуры, лежащие на одном и том же уровне спинного мозга, снабжают не одни и те же участки кожи. Эти различия усиливаются по мере удаления поражения от уровня Th8 кверху или книзу. При незначительном поражении спинного мозга обычно возникает гипогидроз, выраженность к-рого колеблется в широких пределах.

Сегментарные расстройства наблюдаются при повреждении нейронов боковых рогов серого вещества спинного мозга. Особенно часто они отмечаются при сирингомиелии в виде зоны ан- или гипогидроза (по типу полукуртки или куртки), причем верхняя граница расстройств П., как правило, лежит выше границы чувствительных расстройств (т. е. потовая полукуртка как бы сдвинута кверху). Эти различия связаны с особенностями топографии симпатических и чувствительных образований в сегментах спинного мозга. При сирингомиелии, особенно в начале заболевания, часто развивается интенсивный гипергидроз вследствие преобладания явлений раздражения над явлениями выпадения. Расстройства П. наблюдаются и при гематом иелии, однако они, в отличие от расстройств при сирингомиелии, возникают остро.

Расстройства потоотделения при патологии периферической нервной системы. В связи с тем, что боковые рога спинного мозга расположены между сегментами С8 — L2 (а потоотделительные нейроны на уровне Th2— L2), корешки спинальных нервов выше уровня Th2 и ниже L2 не содержат преганглионарных потоотделительных волокон. Следовательно, повреждения спинальных корешков выше уровня Th8 и повреждения конского хвоста не сопровождаются расстройствами П. на руках и ногах. Это важный дифференциальный признак, позволяющий разграничить повреждение спинальных корешков на этих уровнях от повреждения шейного или поясничного сплетений, т. к. патология последних обычно сопровождается расстройствами П. Изолированные корешковые повреждения на уровне между Th2 и L2 также не сопровождаются ангидрозом вследствие наличия коллатеральных связей в пограничной симпатической цепочке между большинством сегментов, в связи с чем дефект одного или нескольких корешков легко компенсируется. Т. о., заметные расстройства П. при патологии спинальных корешков возможны только в случае их множественного поражения.

Гипо- или ангидроз периферического типа без сопутствующих расстройств чувствительности свидетельствует о наличии изолированного поражения симпатической цепочки. Однако даже при незначительном поражении симпатических узлов может встречаться и выраженный гипергидроз, напр, гипергидроз половины лица. Он возникает при патологии шейных, а иногда и верхних грудных симпатических узлов. Кроме того, гипергидроз в области лица может встречаться при ряде наследственных заболеваний. Так, Мей-ландер (J. С. Mailander, 1967) описал обильную потливость в области лица во время еды у 5 больных в трех поколениях (не следует смешивать с аурикулотемпоральным синдромом Фрей, возникающим после гнойного паротита!); Хеллир (F. Hellier, 1937) и Бинацци (М. Binazzi, 1958) — наследственное заболевание под названием «красный гранулез носа», характеризующееся покраснением и выраженной потливостью носа и соседних областей лица, наличием на них красных папул и везикул (см.Красная зернистость носа).

Симпатическая иннервация потовых желез на голове и шее осуществляется нейронами, лежащими в сегментах Th3_4, а на плече и кисти — нейронами, располагающимися в сегментах Th5_7. Аксоны этих нейронов заканчиваются в верхних отделах симпатической цепочки, а эфферентные волокна от периферических нейронов проходят в дальнейшем через звездчатый узел. Существует ряд диагностических правил, позволяющих уточнить локализацию повреждения в этой области: наличие ангид-роза на лице и шее при синдроме Горнера (см.Бернара—Горнера синдром) указывает на поражение симпатической цепочки выше звездчатого узла; распространение зоны ангидроза на руку, как правило, связано с поражением самого звездчатого узла; при наличии зоны ангидроза в области головы, шеи, лопатки и верхнего квадранта грудной клетки (но без синдрома Горнера) повреждение находится непосредственно ниже звездчатого узла на уровне Th3_4. Это подтверждается результатами оперативного вмешательства в этой области в случаях профузного П. на руках или в подмышечной впадине (проводилась преганглионарная симпатэктомии соответствующих узлов симпатической цепочки).

Очень тяжело переносится повышенная потливость конечностей (ак-рогидроз). При этом синдроме сильно потеют ладони, подошвы, тыльные стороны кончиков пальцев, т. е. места, на к-рых пот выступает в норме под влиянием эмоций. Выраженный акрогидроз встречается у лиц, страдающих алкоголизмом, полинейропатиями, при грубых фобических расстройствах. Гипергидроз ладоней и подошв наблюдается при врожденной пах ион их ии — доминантно наследуемом заболевании, характеризующемся онихогрипозом, гиперкератозом ладоней, подошв, коленей, локтей, крошечными кожными выростами и лейкоплакией слизистых оболочек ротовой полости.

Изолированные поражения симпатической цепочки в грудной области встречаются очень редко. Чаще всего они отмечаются при метастазах в заднее средостение злокачественных опухолей почек. Повреждения нижних отделов симпатической цепочки обычно возникают вследствие лимфогенных метастазов в поясничную область из матки, мочевого пузыря, прямой кишки, предстательной железы, при семиномах, гипернефромах и т. д.

Полный перерыв сплетений или периферических нервов приводит к возникновению ангидроза, а частичный перерыв — к гипогидрозу. Кроме того, в денервированной зоне снижается или утрачивается не только П., но и чувствительность. В таких случаях речь идет о так наз. сенсорно-потовых синдромах, наличие к-рых всегда свидетельствует о повреждении сплетений или периферических нервов.

Другие типы расстройств потоотделения. К значительному снижению П. могут приводить заболевания артериальных сосудов конечностей (эндартериит, атеросклероз). Патология вен (напр., при тромбофлебитах) обычно сопровождается усилением П. по ходу подкожных вен, что получило название венозного гипергидроза.

Поражения кожи (рубцы, ожоги, ихтиоз, экзема, склеродермия и др.) практически всегда сопровождаются нарушениями П. Особенно часты нарушения П. при кожных изменениях, связанных с поражениями нервной системы (при нервной форме лепры, сирингомиелии, опоясывающем лишае). Общие расстройства П. также встречаются при ряде наследственных заболеваний, сопровождающихся патологией закладки или иннервации потовых желез. Отсутствие потовых желез наблюдается при эктодермальной ангидротической дисплазии, что приводит к резкому ограничению адаптации к повышенной температуре и эпизодам гипер-пирексии. Расстройство П. в виде ангидроза описано при врожденной сенсорной нейропатии, для к-рой характерны рекуррентные приступы необъяснимой лихорадки, повторные травмы и ожоги, задержка психического развития со склонностью наносить себе увечья. П. при этом заболевании не удается стимулировать теплом, болью, эмоциональной или фармакол, нагрузкой. Ангидроз отмечается при ортостатической гипотензии (синдром Шая—Дрейджера), сочетающейся, кроме того, со слабостью и атрофией мышц, прогрессирующими расстройствами деятельности мозжечка и кортико-спиналь-ныхпутей.Гипогидроз ладоней и стоп, ощущение теплового дискомфорта из-за недостаточной функции потовых желез описаны при синдроме Негели, сопровождающемся, помимо того, сетчатой пигментацией кожи, умеренно выраженным ладонно-подошвенным гиперкератозом, необычным возникновением покраснений и пузырей на коже. При нек-рых врожденных заболеваниях развивается гипергидротический синдром. Он, как правило, наблюдается при семейной дизавтономии (синдром Райли — Дея), характерными признаками к-рой являются отсутствие слез, эмоциональная лабильность, пароксизмальные подъемы АД, холодные кисти и стопы, анестезия роговицы, наличие эритематозных пятен на коже, слюнотечение. Браун (W. Brown) с соавт, в 1964 г. обнаружили при этом заболевании демиелинизации) продолговатого мозга, понторетикулярной формации и продольных дорсальных путей, дегенерацию клеток вегетативных ганглиев. Общий гипергидроз наряду с аплазией премоляров и ранним поседением отмечается при синдроме Бука. Наряду с миотонией и мышечной слабостью общий гипергидроз наблюдается при синдроме Гамсторп — Вольфарта. Ночные боли и регионарный гипергидроз типичны для синего губчатого невуса — пузыревидной разновидности гемангиомы, локализующейся преимущественно на туловище и верхних конечностях.

Методы исследования

Особенности общего П. изучаются путем определения потери веса тела за определенные промежутки времени, абсорбции пота с поверхности кожи или в специальных камерах различными поглотителями. Регионарные расстройства П. можно выявить уже при простом осмотре или пальпации. П. на различных участках кожи изучается электрометрическими методами, основанными на изменении поверхностного сопротивления кожи в зависимости от интенсивности П. Топографию интенсивности П. исследуют с помощью колориметрических методов (см.Колориметрия), основанных на изменении степени и характера окраски различных химических веществ в зависимости от выраженности П. на различных участках кожи. Используют также йодокрахмальный метод, предложенный в 1928 г. В. Л. Минором: кожу больного смазывают смесью спирта, йода и касторового масла, а после высыхания присыпают крахмалом; при выделении пота крахмал под действием йода темнеет. Топография зон с измененной окраской и выраженность потемнения кожи дают возможность определить топографию и интенсивность нарушений потоотделения. Моберг (E. Moberg) предложил нингидриновый метод: лист бумаги с отпечатком кисти или стопы погружается в раствор нингидрина, а затем высушивается при t° 110— 120°; ангидротические участки на листе бумаги остаются белыми, а смоченные потом приобретают фиолетовую окраску различной интенсивности в зависимости от степени потоотделения.

П. может быть вызвано также введением веществ, активизирующих по-тоотделительные центры на различных уровнях. Так, ацетилхолин и хо-линомиметики действуют на окончания нервов в потовой железе, стрихнин — на спинальные, салицилаты — на Гипоталамические центры. Разница в интенсивности П. при введении различных препаратов указывает, какой нейрон потоотделительной системы пострадал.

Лечение нарушений потоотделения

Поскольку расстройства П. являются синдромом, встречающимся при многих заболеваниях, их комплексная терапия должна быть направлена как на основное заболевание, так и непосредственно на нарушения П. При гипергидрозах, сопровождающих эмоциональные расстройства, положительный эффект дает внутривенное введение транквилизаторов (седуксен). При выраженных гипергидрозах в области лица, шеи, рук иногда производят преганглионарнуюсимпатэктомию (см.) на соответствующем уровне. Хороший эффект наблюдается при применении четырехкамерных ванн, морских купаниях. Иногда показано использование местных средств (мазей, присыпок). В зависимости от характера нарушений П. привлекаются врачи разных специальностей (невропатологи, дерматологи, психиатры и т. д.).

См. такжеКожа,Пот,Терморегуляция.

Библиография: Ажаев А-Н. и Виро-вец О. А. Изменение функции потоотделения в условиях высоких температур окружающей среды, Физиол, журн. СССР, т. 59, № 11, с. 1737, 1973; Богдановски Т. и Рубиш-Бжезин-с к а Ю. Хирургическое лечение чрезмерной потливости подмышечных впадин, Вестн, дерм, и вен., № 9, с. 40, 1979; Кроль М. Б. и Федорова Е. А. Основные невропатологические синдромы, М., 1966; Крылов О. А. Возрастные особенности потоотделения, в кн.: Анат.-физиол. особенности детей и подростков, под ред. А. А. Маркосяна и др., с. 108, М., 1958, библиогр.; Мищук H. Н. Метод электрометрического исследования потоотделения и опыт его применения в эксперименте и клинике, Л., 1948, библиогр.; Многотомное руководство по дермато-венерологии, под ред. С. Т. Павлова, т. 3, с. 530, М., 1964; Многотомное руководство по педиатрии, под ред. ТО. Ф. Домбровской, т. 4, с. 550, М., 1963; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 4, с. 631, М., 1963; С л о н и м А. Д. Водный и электролитный обмен, Потоотделение и потовые железы, в кн.: Экологическая физиология человека, Адаптация человека к различным климато-географ. условиям, под ред. О. Г. Газенко, с. 318, 412, Д., 1980: С л ы н ь к о П. П. Потоотделение и проницаемость кожи человека, Киев, 1973; К u n о Y. Human perspiration, Springfield, 1956; Minor V. Ein neues Verfahren zu der klinischen Untersuchung der Schweissabsonderung, Dtsch. Z. Nerven-heilk., Bd 101, S. 302, 1928; M o n t a g-n a W. The structure and function of skin, p. 164, N. Y., 1956; Neurologie, Grundla-gen und Klinik, hrsg. v. J. Quandt u. H. Sommer, Bd 1, S. 282, Lpz., J 974; Reed W. B., Lopez D. A. a. Landing B. Clinical spectrum of anhidrotic ectodermal dysplasia, Arch. Derm., v. 102, p. 134, 1970; R o t h m a n S. Physiology and biochemistry of the skin, Chicago, 1955.

О. А. Крылов; А. М. Вейн (невр.).

^

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е изданиематрица судьбы солнце