ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ (placenta praevia; син.предлежание детского места) — патологическое состояние, характеризующееся неправильным прикреплением плаценты к стенке матки, при к-ром часть ее находится в области внутреннего маточного зева.

О Предлежании плаценты упоминается в трудах Гиппократа. Уже в глубокой древности было известно, что расположениеплаценты (см.) в области внутреннего маточного зева является тяжелой, опасной для жизни женщины патологией. В 16 в. были опубликованы данные о возможных необычных локализациях плаценты в матке, а в 17 в. Шахер (P. G. Schacher) описал расположение плаценты в области внутреннего маточного зева у беременной женщины, умершей от кровотечения.

Частота случаев Предлежания плаценты составляет в среднем 0,5%. У повторно беременных Предлежание плаценты встречается чаще, чем у первобеременных.

Рис. 1 — 3. Основные типы предлежания плаценты ( 1 — внутренний маточный зев — перешеек матки, PNA; 2 — плацента; 3 — пуповина; 4— плодные оболочки). Рис. 1. Полное предлежание. Рис. 2. Краевое предлежание. Рис. 3. Боковое-предлежание.

Различают два основных вида Предлежания плаценты: полное (placenta praevia totalis) — когда внутренний маточный зев полностью закрыт плацентой, и неполное, частичное (placenta praevia partialis), при к-ром плацента частично перекрывает отверстие внутреннего маточного зева своим краем или занимает значительную его часть, а на остальном протяжении в зоне внутреннего маточного зева определяются плодные оболочки. Полное П. п. иногда называют центральным, последнее является сравнительно редкой разновидностью полного предлежания, соответствующей совпадению геометрических центров плаценты и маточного зева. Неполное П. п. часто разделяют на боковое (placenta praevia lateralis), при к-ром часть плаценты расположена в области внутреннего маточного зева, а остальную часть занимают плодные оболочки, и краевое (placenta praevia marginalis) — когда большая часть внутреннего маточного зева закрыта плодными оболочками и лишь на периферии определяется край плаценты (цветн. рис. 1—3). Если край плаценты, располагающейся в области нижнего маточного сегмента, не достигает внутреннего маточного зева, то такое расположение называют низким прикреплением плаценты. Отечественные акушеры не относят низкое прикрепление плаценты к П. п. В США, Англии и ряде других стран классифицируют его как разновидность ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ Редко встречающейся формой является сочетание П. п. с частичным прикреплением плаценты к стенкам шейки матки, так наз. шеечная плацента (placenta cervicalis, или placenta isthmicocervi-calis).

B течение родов в зависимости от особенностей расположения и прикрепления плаценты к стенке матки взаимоотношения между внутренним маточным зевом и плацентой могут изменяться. Так, напр., полное предлежание плаценты, отмечавшееся в начале родов, иногда постепенно переходит в боковое, а боковое — в краевое или наоборот.

Наиболее частой причиной П. п. являются дистрофические и рубцовые изменения эндометрия тела матки в результате перенесенных ранее абортов, патологических родов, послеродовой и послеабортной инфекции. По данным В. И. Орлова, у 84,8% беременных с П. п. в анамнезе отмечались аборты, у 10,9% — осложненные роды, 20,2% больных страдали воспалительными заболеваниями внутренних половых органов.

Изменения эндометрия препятствуют имплантации оплодотворенной яйцеклетки в месте прикрепления плодного яйца, где формируется плацента. Если имплантация произошла выше перешейка матки, вследствие неблагоприятных условий для развития плодного яйца компенсаторно увеличивается площадь плаценты, за счет чего улучшается питание плода, сохраняется беременность. В процессе формирования плацента может распространиться за область нижнего сегмента матки и внутреннего маточного зева. Это так наз. вторичная истмическая плацента (placenta Capsularis), развивающаяся в месте соприкосновения с капсульнойдецидуальной оболочкой (см.) из неатрофированных ворсин, где должен был бы образоваться гладкий хорион — chorion laeve (см.Плодные оболочки). Сравнительно часто при предлежании в плаценте развиваются добавочные дольки. В случаях П. п. у первобеременных иногда находят истончение децидуальной оболочки как проявлениеинфантилизма (см.). Есть предположение, что П. п. возникает в результате более позднего, чем в норме, появления имплантационных способностей (соответствующих ферментативных свойств трофобласта) у продвигающегося в полости матки плодного яйца.

Патологоанатомические данные

Патологоанатомические данные указывают на важную роль в развитии П. п. воспалительных изменений децидуальной оболочки и разрастания соединительной ткани. Наряду с дистрофическими процессами в матке и плаценте обнаружены также сдвиги компенсаторного характера. Результатом отделения плаценты от стенки матки с разрывом межворсинчатых пространств, в к-рых циркулирует омывающая ворсины хориона материнская кровь, является кровотечение. Отслойка плаценты от стенки матки происходит иногда во время беременности вследствие растяжения нижнего маточного сегмента, входящего постепенно в состав плодовместилища. Развитию отслойки плаценты также способствуют сокращения матки, особенно в родах, когда каждая схватка сопровождается повышением внутриматочного давления, приводящим к выпячиванию плаценты и плодных оболочек в просвет внутреннего маточного зева. Стенки нижнего маточного сегмента и шейки матки в это время смещаются кверху за счет ретракции маточной мускулатуры, еще больше нарушая прикрепление плаценты к стенке матки. Клинически П. п. проявляется гл. обр.маточными кровотечениями (см.), которые обычно начинаются без видимых причин или в связи с физической нагрузкой, нервным перенапряжением. С. И. Павлова отмечала, что значительная часть женщин указывает на предшествовавшее кровотечению половое сношение. Наиболее часто кровотечение начинается в третьем триместре беременности. Чем ниже место прикрепления плаценты, тем раньше появляется кровотечение. У большинства женщин с неполным П. п. кровотечение начинается в родах, с полным — при беременности. Кровотечение может периодически прекращаться при уменьшении интенсивности маточных сокращений и благодаря достаточно выраженным процессам тромбообразования в месте отслойки плаценты. Остановке кровотечения в родах при частичном П. п. способствует излитие околоплодных вод и интенсивное сокращение матки: плацента при схватке опускается, а предлежащая часть плода прижимает отделившуюся часть плаценты к месту отслойки и оказывает т. о. тампонирующее действие. В случаях полного П. п. кровотечение обычно прогрессирует, вследствие чего возможно развитиеанемии (см.), а при массивных кровопотерях — геморрагическогошока (см.).

Наиболее опасные осложнения связаны с повторным кровотечением, к-рое может усугубить уже развившиеся анемию и шок. Источником такого кровотечения бывают разрывы шейки матки, к-рая разрыхлена и значительно васкуляризирована вследствие близости плаценты. В последовом и раннем послеродовом периодах кровотечения часто возникают также в связи с недостаточной сократительной способностью матки в областиплацентарной площадки (см.), нарушением отслойки плаценты от стенки матки в результате патол, изменений и с меньшей толщиной децидуальной оболочки в нижних сегментах матки, вплоть до развития истинного приращения плаценты (см.Гипотонические кровотечения,Роды). П.п. способствует развитию эмболии околоплодными водами, к-рая сопровождается кровотечением в результате снижения коагуляционных свойств крови, острымфибринолизом (см.). Редко бывают случаи воздушнойэмболии (см.), заканчивающиеся внезапной смертью женщины. Развитию септических осложнений в послеродовом периоде способствуют близость плацентарной площадки к влагалищу, усиленные процессы тромбообразования в этой области, частые влагалищные исследования и оперативные вмешательства, явления анемии у родильниц. Отслойка части плаценты от стенки матки, потеря крови у плода приводят к его гипоксии (см.Асфиксия плода и новорожденного). Характерным для П. п. является высокое расположение предлежащей головки плода над входом в таз, во многих случаях наблюдается тазовое предлежание или неправильное положение плода. По данным Е. В. Соколова, головное предлежание плода встречается в 66,17% случаев П. п., тазовое — в 8,15%, поперечное положение плода — в 13,82%, косое — в 11,86%.

Диагноз

Диагноз ставят на основании появления маточного кровотечения во второй половине беременности или в родах. При отсутствии обильного кровотечения для уточнения диагноза предпочтительны не влагалищное, а дополнительные исследования. Из них наиболее безопасным и достоверным является ультразвуковое сканирование плаценты (см.Ультразвуковая диагностика, в акушерстве и гинекологии). Возможно применение тепловидения (см.Термография), однако с его помощью получают недостаточно четкие данные при расположении плаценты на задней стенке матки. Менее желательно использование рентгенологических методов, в частностирентгенографии (см.), т. к. они связаны с воздействием на плод ионизирующего излучения. Рентгенографию проводят как без контрастирования с применением специальных алюминиевых фильтров, так и с контрастированием мочевого пузыря контрастной жидкостью или воздухом. О П. п. свидетельствует наличие широкой прослойки ткани между стенкой пузыря и предлежащей головкой плода. Применяют также амниография); после введения в амниотическую полость путем амниоцентеза контрастных веществ производят рентгеновские снимки (см.Беременность). К рентгенол, методам относятся различные варианты введения в кровоток контрастных веществ, которые накапливаются в сосудах плаценты— внутривеннаяплацентография (см.),аортография (см.), но эти методы небезопасны, и поэтому их используют редко.Амниоскопия (см.) в целях диагностики П. п. нецелесообразна, поскольку она сопряжена с возможным усилением кровотечения. После прекращения кровотечения проводят осмотр влагалища и шейки матки с помощью зеркал (см.Гинекологическое исследование), позволяющий исключить патологические изменения (полипы, эрозии, рак и др.), являющиеся возможными причинами кровотечения. При осторожном влагалищном исследовании путем пальпации сводов в месте расположения плаценты удается выявить пульсацию сосудов, а между стенкой свода и предлежащей головкой — пропалышровать плаценту. Влагалищное исследование с введением пальца в цервикальный канал и определение вида П. п. проводят в родах и при достаточно выраженном кровотечении, когда необходимо решать вопрос об акушерской тактике. Такое исследование ввиду опасности усиления кровотечения проводят в операционной в условиях, при к-рых больной немедленно может быть оказана помощь, вплоть докесарева сечения (см.).

П. п. приходится, как правило, дифференцировать с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (см.Преждевременная отслойка плаценты), для к-рой в отличие от П. п. характерно кровотечение на фоне болевых ощущений, болезненность, напряжение матки, значительно сильнее выраженные нарушения в состоянии плода вплоть до его гибели, отсутствие плаценты в маточном зеве при влагалищном исследовании. О низком прикреплении плаценты во время влагалищного исследования свидетельствует шероховатость плодных оболочек. После окончания родов о степени близости плаценты к внутреннему маточному зеву можно судить по расстоянию от отверстия в оболочках последа (оно соответствует проекции внутреннего маточного зева при полном открытии шейки) до ближайшего края плаценты.

Лечение

Лечение П. п. проводят в стационаре. При массивном кровотечении вне зависимости от вида П. п. и состояния плода показано кесарево сечение. Эту операцию производят при полном П. п. и при умеренном кровотечении, а также при сочетании П. п. с неправильным положением плода. Для обезболивания применяют интубационный комбинированный наркоз. Матку рассекают в нижнем сегменте поперечным разрезом, к корпоральному разрезу прибегают, когда женщина или плод находятся в угрожающем состоянии. Во время и после кесарева сечения проводят переливание крови, инфузионную терапию. При шеечном прикреплении плаценты кесарево сечение завершаютэкстирпацией матки (см.).

При небольшом, временами прекращающемся кровотечении назначают строгий постельный режим, препараты, уменьшающие интенсивность маточных сокращений (свечи с папаверином, сульфат магния, прогестерон, снотворные), повышающие свертываемость крови (викасол), укрепляющие сосудистую стенку (аскорутин), способствующие регенерации крови (витамин B₁₂, антианемин), проводят профилактику гипоксии плода, гемотрансфузии. В. М. Садаускас при недоношенной беременности рекомендует обшивание шейки матки в области внутреннего маточного зева циркулярным швом, что способствует остановке кровотечения и предотвращениюпреждевременных родов (см.). Если кровотечение прекращается, то спустя 2—3 дня производят исследование с помощью зеркал, а затем влагалищное исследование (в операционной, готовой для выполнения лапаротомии). В тех случаях, когда кровотечение не прекращается или возобновляется, несмотря на проводимую терапию, в операционной при влагалищном исследовании устанавливают вид П. п. При полном предлежании прибегают к кесареву сечению, при частичном — инструментально, желательно с помощью зеркал, вскрывают плодный пузырь (см.Роды). Если кровотечение не останавливается, маточные сокращения недостаточны, головка плода не опускается и не тампонирует отслоившуюся часть плаценты, накладывают кожно-головные щипцы по Уилту или по Иванову (см.Кожно-головные щипцы), к к-рым подвешивают груз, имеющий вес не более 400 г. Низведение ножки с подвешиванием такого же груза в случаях ягодичного предлежания применяют при мертвом или нежизнеспособном плоде. Сразу после рождения ребенка через естественные родовые пути производят ручное отделение и удаление последа (см. Последовый период), для остановки кровотечения вводят метилэргометрин, окситоцин. При атонических кровотечениях, глубоком врастании ворсин предлежащей плаценты в стенку матки показана экстирпация матки. Во избежание присоединения инфекции назначают антибиотики, продолжают гемотрансфузии, контролируют и корригируют состояние свертывающей системы крови. Новорожденные в случаях П. п. требуют особого внимания неонатологов, а в последующем — педиатров.

Прогноз

Прогноз для женщины достаточно серьезен. При оказании своевременной помощи опасность значительно уменьшается и большинство больных полностью выздоравливает с сохранением трудоспособности и функциональной полноценности репродуктивной системы. Летальность при П. п. постепенно снижается. Этот показатель, согласно наблюдениям Ф. П. Патуишнской (1933—1938), был равен 13%, А. Д. Аловского (1936—1945) — 3,56%, В. И. Орлова (1960—1972) — 1,5%. Для плода и новорожденного прогноз сомнителен из-за высокого процента преждевременных родов, внутриутробной гипоксии и родовой травмы.Перинатальная смертность (см.) при П. п. остается сравнительно высокой, но имеет нек-рую тенденцию к снижению. По данным К. Я. Скуя (1949— 1955), она составляла 30,1% , поданным Е. В. Соколова (1953—1969) — 18,9%.

Профилактика

Профилактика направлена на борьбу с абортами, предупреждение и своевременное лечение послеродовых, послеабортных, гинекологических воспалительных заболеваний, на раннее выявление и лечение инфантилизма.

Библиография: Анисимова М. И., Соколов Е. В. и Фой А. М. Опыт ведения беременности и родов при предлежании детского места, Вопр. охр. мат. и дет., т. 16, № 9, с. 43, 1971;

Бакшеев H. С. Маточные кровотечения в акушерстве, с. 142, Киев, 1970;

Беккер С. М. Патология беременности, с. 94, Л., 1975; Многотомное руководство по акушерству и гинекологии, под ред. Л. С. Персианинова, т. 3, кн. 2, с. 233, М., 1964; Орлов В. И. Некоторые вопросы течения беременности при предлежании плаценты, в кн.: Вопр, акуш., гинек, и гиг. женского труда, под ред. П. Я. Лельчука, в. 7, с. 32, Ростов н/Д., 1974- Персианинов Л. С. Акушерский семинар, т. 1, с. 219, Ташкент, 1973; Савельева Г. М. Ведение беременности и родов при преждевременной отслойке и предлежании плаценты, Сов. мед., №6, с. 106, 1977; Hibbard L. Т. Placenta praevia, в кн.: Benson В. С. а. о. Current obstet, а. gynec, diagnosis a. treatment, p. 668, Los Altos, 1978.

В. И. Грищенко.

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е изданиесоставить матрицу судьбы