СЕГМЕНТЭКТОМИЯ

Содержание

• 1Сегментэктомия легкого
  • 1.1Показания, Противопоказания
  • 1.2Техника операции
  • 1.3Прогноз

Сегментэктомия легкого

С. легкого (син.сегментарная резекция легкого) выполняется в пределах анатомических границ пораженного сегмента с выделением, обработкой и пересечением элементов корня сегмента (артерии, вены, бронха). В 1939 г. С. легкого была применена в клин, практике Черчиллом и Белси (Е. D. Churchill, R. Н. R. Belsey). Широкое распространение эта операция получила начиная с 50— 60-х гг. 20 в.

Показания, Противопоказания

С. производят при опухолях и воспалительно-деструктивных процессах в пределах одного или нескольких сегментов легкого. При туберкулезе легких С. показана в случаях поражений, ограниченных одним-двумя сегментами. Обычно это очаговые процессы, туберку-лемы или каверны без значительного обсеменения окружающих тканей и поражения долевого бронха. При расположении туберкулемы или каверны вблизи деления долевого бронха, казеозном эндобронхнте, прогрессировании туберкулеза на фоне химиотерапии, устойчивости микобактерий к основным химио-препаратам, а также при неблагоприятных анатомических условиях (воспалительные, рубцовые изменения и др.) от С. лучше воздержаться и предпочестьлобэктомию (см.). Прибронхоэктазах (см.) С. показана гл. обр. у детей и подростков, у взрослых применяется редко. Наиболее часто при бронхоэктазах производят левостороннюю нижнюю лобэктомию с одновременным удалением верхнего и нижнего язычковых сегментов. Реже удаляют сегменты базальной пирамиды (базальные сегменты), оставляя верхушечный (верхний) сегмент. Эта операция целесообразна только при отсутствии воспалительных или рубцовых изменений на границе верхушечного (верхнего) сегмента и заднего базального сегмента. При наличии таких изменений из раневой поверхности верхушечного (верхнего) сегмента может просачиваться воздух, а ушивание этой поверхности резко уменьшает оставшийся сегмент. Еще реже справа вместе со средней долей приходится удалять пораженный медиальный (сердечный) базальный сегмент. При периферическом раке легкого С. может применяться у больных с ограниченными дыхательными резервахми в случаях субплевральных опухолей I — II стадии.

Противопоказания к С. ограничены и бывают обусловлены тяжелым общим состоянием больного.

Предоперационная подготовка при С. проводится по тем же принципам, что и при других операциях на легких (см. Легкие, операции). Оперировать целесообразно в период достаточной стабилизации воспалительного процесса и при малом количестве мокроты.

Техника операции

С. производят под эндотрахеальнымингаляционным наркозом (cм.). Из специальных инструментов при С. применяют реечные расширители раны грудной стенки, длинные пинцеты и ножницы, диссекторы для выделения сосудов и бронхов. Обработка сосудов может производиться с помощью аппаратов УС, а бронхов и легочной ткани — с помощью аппаратов УО (см.Сшивающие аппараты).

Послеторакотомии (см.) производят раздельное выделение, обработку и пересечение сегментарных артерий, бронха и центральной вены (внутрисегментарной части ветви легочной вены; Т.), затем следует выделение и удаление сегмента с перевязкой и переселением венозных ветвей удаляемого сегмента, впадающих в межсегментарную вену (межсегментарную часть ветвей легочной вены; Т.). Порядок обработки сосудов и бронхов при С. принципиального значения не имеет и определяется только анатомическими и оперативно-техническими соображениями. Выделение и удаление сегмента производят по его анатомическим границам от корня к периферии, потягивая за периферическую культю пересеченного сегментарного бронха и ориентируясь на межсегментарную вену.

Для отделения сегментов друг от друга наиболее часто применяют два способа. При одном из них — так наз. приеме двух пальцев, предложенном Оверхольтом и Лангером (R. Н. Overholt, L. Langer) в 1947 г., на указательный палец левой руки кладут легкое с таким расчетом, чтобы ладонная поверхность пальца была обращена в сторону удаляемой его части, а тыльная поверхность — в сторону сохраняемых сегментов. Одновременно большим пальцем той же руки надавливают на межсегментарную поверхность удаляемого сегмента, а правой рукой производят тракцию за периферическую культю пересеченного бронха, т. е. как бы переламывают ткань легкого по предполагаемой границе резекции. Это позволяет нащупать пальцем границу между сегментами, а затем захватить за-жимами ветви межсегментарных вен и тонкие бронхиальные стволики. После их изолированной обработки удаляехмые сегменты легкого отделяют от оставляемой его части.

В 1962 г. М. И. Перельманом был предложен другой способ — так наз. способ поколачивания, к-рый заключается в том, что левой рукой за культю бронха оттягивают резецируемые сегменты, а правой — поколачивают тугим марлевым тупфером по легочной ткани на границе между удаляемыми и остающимися сегментами.

При правильно выполненной С. значительного кровотечения и просачивания воздуха из раневой поверхности легкого наблюдаться не должно. Все мелкие кровоточащие сосуды перевязывают. В плевральную полость наливают теплый изотонический р-р хлорида натрия, раздувают легкое и под слоем жидкости находят мелкие разорванные бронхиальные стволики, к-рые следует тщательно перевязать. Вопрос об ушивании раневой поверхности легкого или оставлении ее открытой решают индивидуально. Зашивание раны всегда в ка-кой-то мере уменьшает объем оставляемой части доли легкого, ухудшает ее аэрацию. В то же время недостаточная герметичность может быть причиной серьезных послеоперационных осложнений.

В связи с особенностями анатомического строения правого и левого легкого удаление нек-рых сегментов справа и слева имеет особенности. В клин, практике наиболее, часто производят следующие виды С.

Рис. 1. Схематическое изображение этапа удаления верхушечного сегмента верхней доли правого легкого (ушивание культи сегментарного бронха): 1 — наложение шва на центральную культю бронха, фиксированную двумя швами-держалками; 2 — лигированные культи сегментарных артерий и вены; 3 — периферическая культя бронха (фиксирована с помощью зажима); удаляемый сегмент оттянут с помощью легочного зажима.

Удаление верхушечного сегмента верхней доли правого легкого. Обрабатывают (выделяют, перевязывают и пересекают) соответствующую сегментарную артерию (верхушечную ветвь правой легочной артерии Т.), перевязывают и пересекают внутрисегментарную часть сегментарной вены (верхушечную ветвь правой легочной вены, Т.), находят сегментарный бронх, захватывают зажимом, пересекают и культю его ушивают (рис. 1). Сегмент удаляют.

Рис. 2. Схематическое изображение этапа удаления верхушечного и заднего сегментов верхней доли правого легкого (отделение сегментов с обработкой межсегмен-тарных венозных связей): 1 — ушитые центральные культи сегментарных бронхов (фиксированы швами-держалками); 2 — лигированные межсегментарные вены; 3 — периферические культи сегментарных бронхов (фиксированы с помощью зажима); 4 — лигированные культи сегментарных артерии и вены; удаляемые сегменты оттянуты с помощью легочного зажима.

Удаление верхушечного и заднего сегментов верхней доли правого легкого. Сегментарную артерию верхушечного сегмента и соответствующие сегментарные бронхи пересекают и обрабатывают, после этого открывается доступ к сегментарной артерии заднего сегмента, к-рую лигируют и пересекают. Затем выделяют, перевязывают и пересекают обычно четко выраженную центральную вену верхушечноного сегмента. Центральная вена заднего сегмента находится глубже разошедшихся культей пересеченного заднего сегментарного бронха. Она собирает также кровь из переднего сегмента верхней доли, поэтому желательно ее основной ствол сохранить на поверхности этого сегмента и пересечь только впадающие в нее ветви, несущие кровь из удаляемого заднего сегмента (рис. 2). После обработки вен сегменты удаляют.

Удаление верхушечного и заднего сегментов верхней доли левого легкого. Сосудистая сеть верхней доли левого легкого очень вариабельна, поэтому каждую артериальную и венозную ветвь перевязывают и пересекают при полной уверенности в ее принадлежности к удаляемым сегментам. Перевязывают и пересекают центральную вену верхушечного сегмента, сегментарную артерию- верхушечного сегмента (верхушечную ветвь левой легочной артерии, Т.), сегментарную артерию заднего сегмента (заднюю ветвь левой легочной артерии; Т.). Эту манипуляцию выполняют либо со стороны задней поверхности легкого, либо из междолевой щели. Затем выделяют и обрабатывают общий для верхушечного и заднего сегментов бронх. Центральная вена заднего сегмента обычно является межсегментарной, в связи с этим впадающие в нее венозные ветви лучше перевязывать во время разделения сегментов. После удаления сегментов раневую поверхность не ушивают.

Рис. 3. Схематическое изображение этапа удаления язычковых сегментов верхней доли левого легкого (ушивание культи бронха язычковых сегментов): 1— центральная культя бронха, фиксированная с помощью зажима и шва-держалки; 2— лигированные культи центральной вены язычковых сегментов (язычковой ветви верхней легочной вены); удаляемые сегменты оттянуты с помощью легочного зажима.

Удаление верхнего и нижнего язычковых сегментов верхней доли левого легкого (резекция язычковых сегментов). Резецируемые сегменты оттягивают латерально и обрабатывают их центральную вену — язычковую ветвь верхней легочной вены. Тотчас под веной обнаруживают бронх язычковых сегментов, к-рый пересекают и ушивают его культю (рис. 3). После обработки бронха отрывается доступ к общей язычковой артерии, к-рую лигируют и пересекают. Потягивая за периферическую культю бронха, язычковые сегменты удаляют.

Удаление верхушечного (верхнего) сегмента нижней доли. Обработку сегментарных артерий и бронха производят со стороны междолевой щели или со стороны дорсальной поверхности легкого. Потягивая за периферические культи бронха и сосудов, сегмент удаляют, раневую поверхность базальных сегментов не ушивают.

Удаление базальных сегментов. После пересечения легочной связки раскрывают меж-долевую щель и на ее дне, у границы дорсальной и средней третей, обнаруживают, перевязывают и пересекают артерию базальных сегментов (базальную часть легочной артерии, Т.). Оттягивают латерально нижнюю долю и обрабатывают вену базальных сегментов. Со стороны междолевой щели выделяют, пересекают и ушивают бронх базальных сегментов. Потягивая за периферические культи бронха и сосудов, базальные сегменты удаляют, стараясь снять с них лоскут висцеральной плевры. Этот лоскут можно уложить ра раневую поверхность верхушечного (верхнего) сегмента и фиксировать к его краям узловыми швами. В случаях очень подвижного верхушечного (верхнего) сегмента целесообразно фиксировать его к заднему сегменту верхней доли.

После всех С. плевральную полость дренируют, как правило, двумя дренажами.

Послеоперационный период и ближайшие осложнения после операции принципиально не отличаются от таковых после лобэктомии (см.). Больным разрешают садиться через 8—10 час. после операции и вставать с постели на 2—3-й день. Через 2 нед. после операции при благоприятном течении больной может быть выписан из стационара. Рентгенол. изменения после С. минимальны, а через несколько недель после операции на рентгенограммах трудно найти отклонения от нормы.

См. такжеЛегкие, послеоперационный период.

Прогноз

Непосредственные и отдаленные результаты С. зависят от характера основного заболевания. При туберкулезе легких выздоровление наступает более чем у 90% больных, при бронхоэктазах хорошие результаты отмечаются в 70— 75% случаев.

Библиография: Атлас грудной хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 1, с. 105, М., 1971; Богуш JI. К. Сегментарная резекция легкого при туберкулезе, Пробл. ‘туб., № 3, с. 16, 1956; К л и м а н-с к и й В. А. Хирургическая патология легких у детей, с. 38, М., 1975; Руководство по легочной хирургии, под ред. И. С. Колесникова, с. 412, Л., 1969; Bier А., Braun Н. и. Kiimmell Н. Chirur-gische Operationslehre, Bd 3, T. 1,S. 351, L p z., 1971; Overholt В. H. a. Langer L. A new technique for pulmonary segmental resection, Surg. Gvnec. Obstet., v. 84, p. 257, 1947.

М. И. Перельман.

^

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е изданиематрица судьбы фортуна