ШТЕЙНА-ЛЕВЕНТАЛЯ СИНДРОМ

Содержание

• 1Этиология и патогенез
• 2Патологическая анатомия
• 3Клиническая картина
• 4Диагноз
• 5Лечение
• 6Прогноз и Профилактика

Этиология и патогенез

Этиология не известна. Предполагается роль генетических факторов, а также патогенных (гормональных или инфекционных) воздействий в эмбриональном периоде на гипоталамус или яичники плода. Психические травмы, стрессовые ситуации, смена климатогеографической зоны, особенно в пубертатном периоде, могут способствовать развитию Штейна— Левенталя синдрома.

В соответствии с патогенетическими особенностями выделяют три основные формы заболевания: типичную (описанную Штейном и Левенталем), смешанную и центральную. Типичная форма Штейна— Левенталя синдрома характеризуется гиперандрогенией яичникового генеза. В основе ее развития лежит первичный генетически обусловленный энзимный дефект в яичниках на уровне 19-гидроксилазы и (или) 3-бета-ол-дегидрогеназы, в результате чего нарушается биосинтез стероидов в яичниках и повышается уровень андрогенов в организме. При смешанной форме наблюдается гиперандрогения надпочечникового и яичникового происхождения, что обусловлено первичным нарушением функциинадпочечников (см.) с вторичным вовлечением в патологический процессяичников (см.), формированием в них склерокистозных изменений и повышенной секрецией имиандрогенов (см.). Развитие центральной (гипоталамо-гипофизарной) формы Штейна— Левенталя синдрома связано с первичным расстройством функции гипоталамо-гипофизарной системы (см.) вследствие врожденного ее дефекта, острой или хронической инфекции, интоксикации в препубертатном или пубертатном периоде и нарушением секреции гонадотропных гормонов (см.) и моноаминов, особенно дофамина (см.Катехоламины) исеротонина (см.).

В формировании Штейна— Левенталя синдрома гипоталамо-гипофизарная система играет роль пускового механизма (при центральной форме) и (или) поддерживающего (при других формах синдрома). Для Штейна— Левенталя синдрома характерно повышение уровня секрециилютеинизирующего гормона (см.), причем соотношение содержания лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона (см.), в норме равное 0,5 и обеспечивающее рост и созревание фолликулов, при Штейна— Левенталя синдроме повышается до 1 и более. При подобном нарушении секреции гонадотропных гормонов происходит неадекватная стимуляция функции яичников, нарушение развития в них фолликулов, снижение количества зреющих фолликулов, нарушение синтеза стероидных гормонов (см.),что приводит к ановуляции (см.Ановуляторный цикл). В яичниках происходит гиперплазия мозгового вещества, текаклеток и хидусных клеток, в которых в избытке продуцируются андрогены. В организме увеличивается количество андрогенов (тестостерона, андростендиона), возрастает уровень эстрогенов (см.), синтезируемых из предшественников андрогенов. Между секрецией андрогенов, эстрогенов, пролактина, дофамина и серотонина существует сложная взаимосвязь. Дофамин влияет на циклическую секрецию лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) гипофиза, действуя непосредственно на люлиберин (см.Гипоталамические нейрогормоны), и подавляет высвобождениепролактина (см.). Серотонин оказывает преимущественно угнетающее действие на высвобождение гонадотропных гормонов гипофиза, что приводит к блокаде овуляции (см.), а также стимулирует продукцию пролактина. Таким образом, дефицит моноаминов (дофамина, серотонина) или нарушение их метаболизма в структурах центральной нервной системы играют существенную роль в патогенезе Штейна— Левенталя синдрома.

Патологическая анатомия

Яичники увеличены, сероватого цвета, гладкие, плотные; на разрезе видны кистозные полости (атретические фолликулы). Микроскопически отмечаются значительное утолщение белочной оболочки, дистрофические и атрофические изменения фолликулов, уменьшение числа примордиальных и увеличение количества кистозно-атретических фолликулов, отсутствие зрелых фолликулов и желтых тел, выявляются фолликулы различной степени зрелости. Выражены склеротические изменения в корковом, мозговом веществе и сосудах яичников, гиперплазия клеток внутренней оболочки фолликулов. В каждом из яичников типичные для Штейна— Левенталя синдрома изменения могут быть неоднородными. При Штейна— Левенталя синдроме размеры матки несколько меньше нормы, в эндометрии отмечаются различные изменения — от атрофии до гиперпластических процессов.

Клиническая картина

Синдром нередко вначале протекает скрыто и клинически проявляется в возрасте 16—30 лет, часто лишь при определенных условиях (хронические инфекции, оперативные вмешательства, начало половой жизни и др.). Иногда симптомы появляются только после беременности и родов.

Основными симптомами являются:бесплодие (см.); нарушения менструального цикла (см.), проявляющиеся либо удлинением продолжительности менструации (полименорея) либо ее укорочением (олигоменорея), либо отсутствием менструации (см.Аменорея), реже кровотечениями во время менструаций (менометроррагия),гирсутизм (см.), ожирение (см.). Наблюдаются также (чаще при центральной форме заболевания) вегето-сосудистые, трофические и обменные расстройства, иногда — расстройства психики в виде депрессии (см.Депрессивные синдромы), агрессивности.

Для типичной формы Штейна— Левенталя синдрома более характерно своевременное наступление первой менструации, нерегулярность менструаций, олигоил и аменорея, реже — ациклические кровотечения (см.Маточные кровотечения), первичное бесплодие. Гирсутизм и ожирение умеренно выражены. Наружные половые органы развиты правильно, матка обычных размеров, яичники увеличены. С помощью тестов функциональной диагностики выявляются признаки ановуляции — однофазная базальная температура, положительный симптом «зрачка», и др. (см.Ановуляторный цикл). Содержание ЛГ в крови увеличено в 1,5—5 раз, ФСГ — в пределах, нормы или ниже ее, соотношение ЛГ и ФСГ равно 1,5—5. Секреция пролактина, дофамина и серотонина не отличается от нормы. Экскреция17-кетостероидов (см.) и эстрогенов — в пределах нормы или несколько превышает ее. Уровень андростерона,тестостерона (см.), этиохоланолона выше нормы. Проба со стимуляцией яичников хорионическим гонадотропином на фоне торможения функции надпочечников дексаметазоном вызывает повышение уровня андрогенов в организме.

Смешанная форма Штейна— Левенталя синдрома характеризуется более поздним (в 16—18 лет) наступлением первой менструации, нарушениями менструального цикла по типу вторичной аменореи (реже — олигоменореи), первичным бесплодием. Гирсутизм значительно выражен; телосложение приближается к интерсексуальному; подкожный жировой слой развит умеренно и равномерно. Молочные железы и наружные половые органы часто несколько недоразвиты, клитор незначительно увеличен. Матка, как правило, меньше нормы, яичники увеличены. С помощью тестов функциональной диагностики (см. Яичники) выявляют ановуляцию и низкую эстрогенную насыщенность (см.Влагалище). У половины больных отмечается изменение толерантности к глюкозе, у 1/3 больных — увеличение размеров турецкого седла, остеопороз костей черепа, изменения ЭЭГ. Гиперандрогения более выражена — отмечается увеличение экскреции 17-кетостероидов, андростерона, этиохоланолона, дегидроэпиандростерона. Экскреция эстрогенов с мочой снижена. Повышение содержания ЛГ в плазме крови менее выражено, содержание ФСГ снижено, соотношение ЛГ и ФСГ приблизительно 3,2; содержание пролактина в пределах нормы, содержание в крови дофамина и серотонина повышено.

Для центральной формы Штейна— Левенталя синдрома характерны позднее (в 16—20 лет) наступление первой менструации, нарушения менструального цикла но типу олигоменореи или аменореи, реже — ациклических кровотечений, бесплодие, а также вегетососудистые, обменные и трофические расстройства. У больных отмечается чрезмерное отложение жира на груди, животе, бедрах. Наблюдается гипоплазия наружных половых органов, умеренное увеличение яичников, уменьшение размеров матки. На ЭЭГ обнаруживают изменения, свидетельствующие о вовлечении в патологический процесс диэнцефальной области. Содержание ЛГ колеблется в широких пределах (от небольшого повышения до значительного), содержание ФСГ в пределах нормы, соотношение этих гормонов в несколько раз превышает нормальные показатели. Уровень пролактина в пределах или выше нормы, содержание дофамина в организме снижено, серотонина — превышает норму. Гиперандрогения менее выражена. Экскреция 17-кетостероидов и дегидроэпиандростерона в пределах нормы или несколько повышена, экскреция эстрогенов снижена.

Течение и тяжесть патологического процесса определяются выраженностью ферментных нарушений в яичниках, степенью дистрофических изменений в их фолликулярном аппарате, нарушениями в центральных корригирующих системах, компенсаторными возможностями организма.

Для Штейна— Левенталя синдрома характерно развитие гиперпластических процессов в эндометрии, чаще при центральной форме заболевания (аденоматозные полипы эндометрия и рак эндометрия регистрируют в 14—30% случаев). В случаях наступления беременности последняя часто осложняется невынашиванием (см.Невынашивание беременности), поздним токсикозом (см.Токсикозы беременных), внутриутробной гибелью плода (см.Внутриутробная смерть), слабостью родовой деятельности (см.Роды) и кровотечением в родах.

Диагноз

Диагноз основывается на данных анамнеза, клинической картине, данных осмотра, биохимических исследований крови и мочи и инструментального исследования.

При сборе анамнеза следует обратить внимание на нарушения репродуктивной функции у родственников, пожилой возраст родителей, на перенесенные матерью больной во время беременности заболевания, такие как эпидемический паротит, корь, краснуха, а также обострения хронических болезней, например ревматизма, туберкулеза и др.; прием лекарственных средств, в частности синтетических эстрогенгестагенных препаратов, андрогенов, неполноценное или недостаточное питание, воздействие ионизирующего излучения и других неблагоприятных факторов во время беременности.

При осмотре, как правило, отмечается увеличение обоих, редко одного яичника; в ранних стадиях заболевания яичники могут быть нормальных размеров или даже несколько уменьшены — малые склерокистозные яичники. Степень увеличения яичников определяют с помощьюпельвиграфии (см.) и ультразвукового сканирования (см.Ультразвуковая диагностика). Ценным диагностическим методом является лапароскопия (см. Перитонеоскопия) с обязательнойбиопсией (см.) яичников. При постановке диагноза Штейна— Левенталя синдрома определяют количество гонадотропных гормонов в плазме крови, соотношение ЛГ и ФСГ, содержание тестостерона и других андрогенов (д4-андростендиона, дигидротестостерона — ДЭА-сульфата), а также пролактина в крови, характер жирового и углеводного обмена, проводят рентгенологическое исследование черепа и турецкого седла (см.Краниография),электроэнцефалографию (см.). Определение в моче 17-кетостероидов имеет меньшее диагностическое значение, так как они не являются активными андрогенами. Для диагностики Штейна— Левенталя синдрома и уточнения источника гиперандрогении используют функциональные пробы с дексаметазоном (см.Дексаметазоновая проба), прогестинами и преднизолоном, АКТГ и хорионическим гонадотропином.

Дифференциальную диагностику Штейна— Левенталя синдроме проводят садреногенитальным синдромом (см.), болезнью Иценко — Кушинга (см.Иценко — Кушинга болезнь), гипертекозом (см.Липидоклеточные опухоли), андрогенопродуцирующими опухолями яичников (см.), функциональными или органическими поражениямигипоталамо-гипофизарной системы (см.), с туберкулезом половых органов (см. Туберкулез внелегочный). Для адреногенитального синдрома характерен быстрый рост в детском возрасте, первичная аменорея, мужской тип телосложения, значительно развитый гирсутизм, выраженная гипертрофия клитора, повышение уровня 17-кетостероидов, положительная проба с дексаметазоном. При адреногенитальном синдроме опухолевого генеза учитывают быстрое прогрессирование вирилизации, наличие артериальной гипертензии, обменных нарушений, а также данные оксисупраренографии или компьютерной томографии (см.Томография компьютерная).

При болезни Иценко — Кушинга отмечается повышение уровня АКТГ, кортизола в крови, оксикортикостероидов в крови и моче.

Гипертекоз характеризуется более выраженным гирсутизмом, гиперплазией и лютеинизацией стромы яичника, накоплением в ней липидов, отсутствием кистозно-атретических фолликулов и утолщения белочной оболочки; лечение кломифенцитратом при гипертекозе в отличие от Штейна— Левенталя синдрома неэффективно.

При андрогенопродуцирующей опухоли яичника отмечается поражение, как правило, одного яичника, гипотрофия молочных желез и матки; учитывают также данные, полученные при лапароскопии.

При органических или функциональных поражениях гипоталамо-гипофизарной системы отмечаются нарушения обмена веществ (ожирение), вегетососудистые расстройства, нарушение толерантности к глюкозе, изменения в области турецкого седла, повышение секреции кортизона и его производных.

Туберкулез половых органов подтверждается данными анамнеза, гистеросальпингог рафии (см.Метросальпингография), лапароскопии.

Лечение

Лечение в начальных стадиях, а также при легком течении Штейна— Левенталя синдрома консервативное. Применяют синтетические прогестины, кломифенцитрат, гонадотропины при смешанной форме синдрома кломифенцитрат назначают в сочетании с преднизолоном или дексаметазоном. При центральной форме с целью восстановления функций гипотал амогипофизарной системы назначают также седативные средства, синтетические эстрогенгестагенные препараты в малых дозах (прерывистыми курсами), проводят диетотерапию. При выраженном гирсутизме применяют верошпирон, антиандрогены.

При отсутствии в течение 6—12 месяцев положительного результата от консервативной терапии показано оперативное лечение (исключение составляют больные с центральной формой Штейна— Левенталя синдрома). Задержка оперативного вмешательства нецелесообразна в связи с прогрессированием дистрофических процессов в яичниках, а также опасностью развития опухолевых процессов в эндометрии. Больных лучше оперировать в возрасте до 20 лет; при этом восстановление менструального цикла отмечается в 90—95% случаев, наступление беременности — в 60—65% случаев. Если операция производится в период от 21 до 35 лет, эти цифры соответственно равны 70 и 40%. Перед операцией независимо от формы Штейна— Левенталя синдрома следует произвести выскабливание слизистой оболочки матки (см.Выскабливание) с последующим гистологическим исследованием полученного материала для исключения предракового состояния или рака эндометрия.

Наиболее распространена расширенная клиновидная резекция обоих яичников (см.Яичники, операции), иногда производят их частичную демедулляцию (удаление мозгового слоя яичника). Чаще удаляют 2/3—3/4 объема ткани яичников, в последнее время применяют субтотальную резекцию с максимальным удалением гиперплазированной стромы и щажением коркового вещества. Предполагают, что эффект операции обусловлен уменьшением объема стероидопродуцирующей ткани яичников, в результате чего происходит снижение уровня андрогенов в организме, а также рефлекторным воздействием резецированных яичников на функцию гипоталамуса и гонадотропную функцию гипофиза. Результаты клиновидной резекции яичников зависят от состояния фолликулярного аппарата яичников: количества примордиальных фолликулов, наличия зреющих фолликулов, степени дистрофических изменений в фолликулах, а также от полноты удаления измененной ткани. После операции за больными осуществляют строгое наблюдение. В случае отсутствия эффекта от операции с целью восстановления менструальной и репродуктивной функции назначают заместительную терапию (эстрогены, прогестерон), с целью стимуляции овуляции — гонадотропины, Штейна— Левенталя синдрома, при недостаточности секреторной фазы цикла (во второй фазе цикла) — синтетические прогестины, при смешанной форме Штейна— Левенталя синдрома — преднизолон или дексаметазон в сочетании с кломифенцитратом. При сочетании Штейна— Левенталя синдрома с другими эндокринными заболеваниями проводят комплексное лечение. Больные с Штейна— Левенталя синдромом нуждаются в систематическом наблюдении в связи с опасностью развития у них рака эндометрия.

Прогноз и Профилактика

Прогноз в плане восстановления менструальной и репродуктивной функции при своевременно начатом и правильно проводимом лечении благоприятен.

Профилактика заключается в исключении вредных воздействий во время беременности, в предупреждении стрессовых ситуаций и заболеваний в детском возрасте и пубертатном периоде. Необходимо раннее лечение гиперандрогении яичникового и надпочечникового генеза, а также коррекция нарушений функций гипоталамо-гипофизарной системы.

Библиогр.: Бадоева Ф. С. О восстановлении репродуктивной функции после клиновидной резекции склерокистозных яичников, Акуш. и гинек., № 9, с. 26,1980; Бескровная Н. И. Прогноз у больных с синдромом склерокистозных яичников и тактика их ведения после хирургического лечения, там же, № 10, с. 14, 1982; Б о х м а н Я. В. и др. Онкологические аспекты синдрома склерокистозных яичников, там же, № 2, с. 19; Гинекологическая эндокринология, под ред. К. Н. Жмакина, М., 1980; Ж е-лезнов Б. И. Спорные и неясные вопросы терминологии, морфологии, диагностики и лечения склерокистозных яичников, Акуш. и гинек., № 2, с. 10, 1982; Коренева Г. II., Шикаева Ф. В. и Ефименко Н. Ф. К патогенезу синдрома склерокистозных яичников, там же, с. 21; Крымская М. JI. Синдром склерокистозных яичников, там же, № 9, с. 53, 1980; Савельева Г. М. и Б о г и н с к а я JI. Н. Значение лапароскопии в диагностике склерокистозных яичников, там же, № 10, с. 17, 1982; Савельева Г. М. и Серов В. Н. Предрак эндометрия, М., 1980; Baird D. Т. а. о. Pituitary-ovarian relationships in polycystic ovary syndrome, J. clin. Endocr., v. 45, p. 798, 1977; Buvat J. et Buvat-Her-b a u t M- Traitement du syndrome des ovaries polykystiques, Nouv. Presse med., t. 10, p. 2019, 1981; Goldzieher J. W. Polycystic ovarian disease, Fertil. and Steril., v. 35, p. 371, 1981; Judd H. L. Endocrinology of polycystic ovarian disease, Clin. Obstet. Gynec., v. 21, p. 99, 1978; Lindsay A. N., Voorhess M. L. a. Me Giiliv-r а у М. H. Multicystic ovaries detected by sonography, Amer. J. Dis. Child., v. 134, p. 588, 1980; Quigley М. E., Rakoff J. S. a. Yen S. S. Increased luteinizing hormone sensitivity to dopamine inhibition in polycystic ovary syndrome, J. clin. Endocr., v. 52, p. 231, 1981; Stein I. E. a. Leventhal M. L. Amenorrhea associated with bilateral polycystic ovaries, Amer. J. Obstet. Gynec., v. 29, p. 481, 1935; Wortsman J., Singh К. B. a. Murphy j. Evidence for the hypothalamic origin of the polycystic ovary syndrome, Obstet, and Gynec., v. 58, p. 137, 1981; Yen S. S. The polycystic ovary syndrome, Clin. Endocr., v. 12, p. 177, 1980.

В. И. Алипов.

^

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е изданиеметодика матрица судьбы