СОСУДИСТЫЙ ШОВ

Содержание

• 1История
• 2Показания и Противопоказания
• 3Подготовка к операции
• 4Обезболивание
• 5Техника наложения сосудистого шва
• 6Сосудистый шов на этапах медицинской эвакуации

История

Появление Сосудистого шва связывают с именем англ. врача Халловела (Hallowel), к-рый в 1759 г. успешно наложил шов на плечевую артерию. Попытки других врачей выполнить Сосудистый шов оканчивались неудачей. Лишь в 1877 г. Н. В. Эппу удалось, используя Сосудистый шов, успешно сформировать в эксперименте портокавальный анастомоз. В 1882 г. Шеде (М. Schede) ушил у человека дефект бедренной вены, поврежденной во время операции. Бриан и Шабуле (Е. Brian, М. Jaboulay) в 1896 г. наложили узловой П-образный круговой шов на сонную артерию собаки. Разработанный ими принцип адаптации (сопоставления) внутренней оболочки сосуда путем его выворачивания нашел свое воплощение во многих последующих модификациях сосудистого шва. В 1897 г. Мерфи (J. В. Murphy) предложил инвагинационный С. ш., к-рый в дальнейшем видоизменил Дейнис (Danis, 1912).

В экспериментальной и клин, разработке С. ш. большая роль принадлежит русским ученым А. А. Ясиновскому (1889), П. И. Тихову (1894), И. Ф. Сабанееву (1895) и Н. И. Напалкову (1900). Технику циркулярного С. ш. особенно удачно усовершенствовал А. Наррель (1902). Несмотря на нек-рые различия, почти все совр. методы ручного С. ш. являются в той или иной степени модификациями шва Кар-реля, при к-ром вначале концы сшиваемых сосудов прошивают через все слои тремя направляющими швами, располагающимися на равном расстоянии друг от друга. При завязывании этих швов и натягивании за концы нитей сосуд принимает в поперечном сечении форму равностороннего треугольника. Затем стенки сосуда между направляющими швами-держалками сшивают непрерывным обвивным швом. Для достижения лучшего соприкосновения внутренней оболочки сшиваемых сосудов Инсен (Insen, 1903) предложил использовать в качестве швов-держалок не простые узловые, а П-образные швы.

Значительным событием в сосудистой хирургии следует считать разработку механического аппаратного С. ш. (см.Сшивающие аппараты).

Качественно новым этапом в развитии техники С. ш. явилась разработка микрохирургического соединения сосудов (см.Микрохирургия). В последние годы появились сообщения о бесшовном соединении сосудов с помощью специального клея (см.Бесшовное соединение),ультразвука (см.), лучейлазера (см.). Цианокрилатный клей (МК-6, МК-7) успешно используется хирургами в качестве дополнения к шовной технике. С его помощью удается герметизировать и значительно укрепить С. ш.

Экспериментальные исследования и клин, наблюдения позволили уже в начале 20 в. сформулировать основные принципы С. ш., к-рые в полной мере сохранили свое значение и до настоящего времени: С. ш. должен быть герметичным; не должен вызывать сужения сосуда; его необходимо выполнять путем сквозного прокола стенки сосуда, по возможности с минимальной травмой ее; сшиваемые сосуды должны соприкасаться по линии швов гладкой внутренней оболочкой.

Показания и Противопоказания

Показания к выполнению С. ш. весьма обширны. Они возникают при различных повреждениях сосудов и их последствиях: аневризмах, артериовенозных свищах, окклюзиях, при выполнении различных реконструктивных операций на аорте, артериях, венах, при создании меж-сосудистых анастомозов, при трансплантации органов, пересадке кожных, кожно-мышечных и костных фрагментов на питающей сосудистой ножке. Микрохирургический С. ш. широко используется приреплантации (см.) ампутированных пальцев, кисти, незаменим при формировании лимфовенозных анастомозов, реконструкции внутричерепных сосудов. Необходимость экстренного выполнения С. ш. чаще всего возникает при оперативных вмешательствах по поводу ранений сосудов, при реплантации ампутированных в результате травмы конечностей и пальцев, во время операций по поводу острых тромбозов и эмболий магистральных сосудов.

Противопоказанием к выполнению С. ш. является наличие гнойной раны, в условиях к-рой наложение С. ш., как правило, заканчивается аррозивным кровотечением или тромбозом сшитого сосуда.

Подготовка к операции

Подготовка к операции с наложением С. ш. должна проводиться с учетом ряда моментов. В частности, при ранении сосудов необходимо ликвидировать последствиякровопотери (см.), при резко выраженной гиперкоагуляции — по возможности скорригировать показателисвертывающей системы крови (см.), значительно ослабленным больным провести общеукрепляющее лечение и др.

При выполнении операций на сосудах используют специальные хирургические инструменты и атравматические иглы (см.Иглы медицинские). Инструменты для выполнения операций на сосудах выпускаются отечественной промышленностью в специальных наборах. В них входят различной формы зажимы (для аорты, артерий, вен), ножницы, диссекторы, пинцеты, лопаточки, иглодержатели и др. (см.Хирургический инструментарий). Кроме перечисленных инструментов, необходимы резиновые или матерчатые держалки, баллонные катетеры типа Фогарти (см.Фогарти катетер) и катетеры для интраоперационной дилатации сосудов (см.Рентгеноэндоваскулярная хирургия).

Для выполнения С. ш. микрохирургическими методами необходимо дополнительное специальное оснащение:операционный микроскоп (см.) или лупа-очки (см.Очки), микрохирургический инструментарий, специальный шовный материал (см.Микрохирургия).

В качествешовного материала (см.) для выполнения С. ш. используют атравматические иглы с тонкими нитями из шелка, нейлона, дакрона, металла. Лучшим шовным материалом в настоящее время считают монофиламентную нить из нейлона на атравматической игле. В последние годы были предложены нити, изготовленные из полипропилена, обладающие поверхностью высокой гладкости, абсолютной несмачиваемостью, что обеспечивает хорошее сопоставление стенок сосуда. Соотношение калибра сосуда и диаметра используемой нити должно примерно соответствовать 100 : 1. Так, для сшивания сосудов диам. 5—10 мм подходит нить диам. 5/0—6/0 (5—6 нулей); для сосудов калибром 2—4 мм— нить диам. 7/0 (7 нулей), толщиной 55 мкм; для более мелких сосудов — нить диам. 8/0—10/0 (8—10 нулей), толщиной до 25 мкм.

Обезболивание

Обезболивание при наложении С. ш. должно обеспечить спокойное проведение оперативного вмешательства даже в трудных анатомических условиях. При этом следует учитывать, что операция может длиться несколько часов и сопровождаться значительной кровопотерей. Выбор метода обезболивания, в конечном итоге, определяется состоянием и возрастом больного, локализацией сосуда и тяжестью предполагаемого оперативного вмешательства. При крупных и продолжительных операциях лучше применять эндотрахеальный наркоз (см.Ингаляционный наркоз). Местная анестезия (см.Анестезия местная) показана при операциях на поверхностно расположенных сосудах конечностей.

Техника наложения сосудистого шва

Рис. 1. Схематическое изображение циркулярного сосудистого шва Карреля в модификации А. И. Морозовой: противоположные участки стенок сшиваемых сосудов фиксированы двумя швами-держалками; накладывают непрерывный обвивной шов, нить которого используют как третий шов-держалку, оттягивающий стенку сосуда.

Циркулярный (круговой) сосудистый шов. Наиболее распространенным в настоящее время является модифицированный А. И. Морозовой (1909) сосудистый шов Карреля (рис. 1).

По этой методике накладывают только две фиксирующие нити — на заднюю и переднюю стенки анастомоза, а затем при наложении непрерывного шва в операционную рану поворачивают поочередно одну и другую полуокружность сосуда. При этом нить непрерывного шва используют как третий шов-держалку, к-рым оттягивают стенку сосуда.

Рис. 2. Схематическое изображение этапов наложения циркулярного сосудистого шва по упрощенной методике, предложенной Б. В. Петровским: а — на концы сшиваемых сосудов наложены атравматические зажимы (зажимы находятся в вертикальном положении); б — зажимы вместе с концами сосудов переведены в горизонтальное положение, накладывают непрерывный обвивной шов на обращенную кверху полуокружность сосудов; в — зажимы повернуты в противоположную сторону (на 180°), производят аналогичное сшивание другой полуокружности сосудов.

Б. В. Петровским (1964) описана упрощенная методика циркулярного С. ш. На концы сшиваемых сосудов накладывают атравматические зажимы (рис. 2, а). Затем зажимы вместе с концами сосуда поворачивают в горизонтальное положение и осуществляют простой обвивной шов обращенной кверху полуокружности сосуда (рис. 2, б). После этого зажимы вместе с концами сосуда поворачивают в противоположную сторону (на 180°) и производят сшивание другой полуокружности сосуда (рис. 2, в). Перед затягиванием последнего шва и связыванием нитей зажимы на периферическом и центральном концах сшиваемого сосуда приоткрывают для удаления возможного тромба, образовавшегося в сосуде за время манипуляций на нем.

В отдельных случаях, когда возникают сложности при сшивании труднодоступной задней стенки того или иного анастомоза, успешно используется непрерывный П-образный или обвивной С. ш. с отсроченным затягиванием нити.

Рис. 3. Схематическое изображение этапов наложения циркулярного сосудистого шва Дорранса: а — на концы сшиваемых сосудов накладывают непрерывный П-образный шов; б — на непрерывный П-образный шов накладывают непрерывный обвивной шов.

Для наложения циркулярного С. ш. иногда применяют метод Дорранса. Сущность его заключается в том, что на концы сшиваемых сосудов сначала накладывают непрерывный П-образный шов (рис. 3, а), к-рый затем дополняют непрерывным обвивным (рис. 3, б). Этот способ находит применение при операциях на аорте с целью предупреждения прорезывания швов и их максимальной герметизации.

В практике нередко встречаются трудности, связанные с несоответствием диаметров сшиваемых сосудов. Н. А. Добровольская (1912) предложила для этих случаев, а также для операций на мелких сосудах (диаметром менее 2 мм) способ искусственного расширения периметра сосуда: на концах сосуда делают косые, лоскутные или фестончатые разрезы. В наст, время этот способ С. ш. применяется очень редко.

Определенный интерес представляет циркулярный «рантовидный» шов Сапожникова (1946), к-рый является по сути двойным П-образным швом.

При соединении сосудов разных диаметров, в частности когда сосуд притока уже сосуда оттока (при трансплантации органов, переключении сосудов из одного сосудистого бассейна в другой) можно использовать инвагинационный способ сшивания сосудов. В техническом отношении этот С. ш. довольно прост, не требует специального инструментария. При сшивании сосудов равного калибра, особенно мелких, этот шов применяют редко, т. к. он вызывает значительное сужение анастомоза.

В условиях эксперимента сохранил свое значение канюльный (протезный) метод соединения сосудов по Пайру (1904) с использованием рассасывающейся трубочки из магния (для изготовления подобных канюль использовали также серебро, слоновую кость, хром, сталь, виталиум, тантал, полиэтилен, тефлон, полихлорвинил и другие материалы). По этому методу один конец сосуда проводят через просвет магниевой трубочки, выворачивают на ее конце наружу внутренней оболочкой и укрепляют лигатурой. Затем вывернутый на протезе конец сосуда вводят в просвет периферического конца сосуда и также фиксируют к протезу лигатурой. Преимущество метода заключается в его простоте и быстром выполнении; к его недостаткам относится возможность некроза стенки сосуда от давления лигатурой, что может привести к кровотечению или тромбозу анастомоза.

Своеобразная модификация канюльного (протезного) метода предложена Д. А. Донецким (1957) для циркулярного С. ш. Центральный конец сосуда вводят в просвет специального металлического кольца с четырьмя шипами и выворачивают на кольцо таким образом, чтобы края сосуда были проколоты шипами насквозь. Затем этот конец сосуда вместе с кольцом вводят в просвет периферического конца сосуда, стенки к-рого также после прокола фиксируются шипами. Метод используется для соединения сосудов конец в конец и бок в бок. Его недостатком является тесное соприкосновение стенки сосуда с ригидным непульсирующим металлическим кольцом, являющимся инородным телом.

С помощью механического аппаратного С. ш. удается добиться хорошей герметизации и точной адаптации внутренней оболочки сосуда, а также избежать сужения анастомоза. В настоящее время используют несколько моделей сосудосшивающих аппаратов (см.Сшивающие аппараты), к-рые позволяют соединять сосуды диаметром от 1,3 до 20 мм, К недостаткам такого С. ш., значительно ограничивающим использование сосудосшивающих аппаратов в клин, практике, следует отнести необходимость выделения сшиваемых концов сосуда на протяжении 15— 20 мм, трудности манипулирования с аппаратом в глубокой ране и, наконец, отсутствие возможности его применения при выраженном склерозе сшиваемых сосудов.

Боковой сосудистый шов по методике выполнения принципиально не отличается от циркулярного. Он также может быть непрерывным, отдельным узловым, обвивным, П-образным, комбинированным. Имеются специальные односкрепочные сосудосшивающие аппараты, с помощью к-рых можно ушивать боковые дефекты сосуда танталовыми скрепками. Боковой С. ш. по возможности следует накладывать в поперечном направлении, что дает возможность в значительной степени предупредить сужение сосуда в области шва.

Послеоперационный период после выполнения С. ш. обычно протекает благоприятно. В отдельных случаях, при опасности возникновения острого тромбоза в области С. ш., следует назначать гепарин по 5000 ЕД через 4—6 часов, но не ранее чем через 8—12 час. после операции.

Основными серьезнымиосложнениями после наложения С. ш. являютсякровотечение (см.), острый тромбоз сшитого сосуда (см.Тромбоз) и нагноение раны. Послеоперационное кровотечение обычно обусловлено прорезыванием швов, наложенных на сосудистую стенку, или недостаточно хорошей адаптацией стенок сшиваемых сосудов. Могут быть и другие причины возникновения послеоперационного кровотечения, в частности избыточное введение во время операции гепарина или массивное переливание крови, к-рые могут привести к гипокоагуляции. Основной причиной острого тромбоза в области С. ш. является сужение сосуда в результате нарушения техники наложения шва. К тяжелым послеоперационным осложнениям относится нагноение раны в области С. ш., особенно часто наблюдаемое после операций по поводу травматических повреждений сосудов и нередко приводящее к опасному аррозивному кровотечению или острому тромбозу сшитого сосуда.

Совершенствование хирургической техники и использование современного инструментария позволили в последние годы значительно улучшить результаты различных оперативных вмешательств, к-рые требуют наложения С. ш. В специализированных отделениях проходимость сосудов после наложения на них С. ш. не нарушается более чем в 90% случаев.

Сосудистый шов на этапах медицинской эвакуации

Частота ранений крупных артерий в военное время значительно колеблется в зависимости от вида ранящего оружия, характера и локализации повреждения. В годы Великой Отечественной войны 1941 —1945 гг. ранения с повреждением магистральных сосудов составляли, по данным войскового и армейского районов, 1,2%, во фронтовом районе регистрировались у 2,3% пораженных. В американской армии во вторую мировую войну ранения сосудов наблюдались у 0,95% раненых.

Изысканию наиболее рациональных способов остановки кровотечения при ранениях магистральных сосудов уделялось большое внимание на протяжении всей истории военно-полевой хирургии. Лигатурный метод остановки кровотечения по А. Паре (1570) в силу своей простоты, доступности и надежности оставался классическим и применялся в армиях воюющих стран во второй мировой войне примерно в 90% случаев. Однако перевязка магистрального сосуда в ране или на протяжении заканчивалась часто ампутацией конечности. По опыту Великой Отечественной войны 1941—1945 гг. после перевязки общей бедренной артерии у 50% раненых приходилось производить ампутацию конечности. По данным локальных войн последнего времени, благодаря более широкому и раннему применению восстановительных операций при ранениях сосудов число ампутаций было снижено, напр, в период войны в Корее до 13%, а во Вьетнаме — до 8%.

В наст, время считают, что С. ш. в военно-полевых условиях показан при угрозе возникновения гангрены конечности после перевязки магистральной артерии. При этом учитывают состояние коллатерального кровообращения и выраженность ишемии.

Классификацияишемии (см.) конечности по В. А. Корнилову (1969) предусматривает выделение трех форм: компенсированной, некомпенсированной и необратимой. Компенсированная за счет коллатерального кровообращения ишемия характеризуется сохранностью движений конечности и всех видов чувствительности дистальнее раны. При компенсированной ишемии конечности показана окончательная остановкакровотечения (см.) путем перевязки сосуда в ране или на протяжении. При некомпенсированной ишемии ведущим симптомом является отсутствие или ослабление активных движений конечности и нарушение ее чувствительности, к-рые появляются уже в течение первого часа после ранения. В этом случае показаны восстановительные операции на сосудах (см.Кровеносные сосуды, операции). Необратимая ишемия поврежденной конечности характеризуется трупным окоченением ее мышц; при этом показана только ампутация конечности (см.Ампутация).

С. ш. может быть наложен на этапе квалифицированной хирургической помощи, в МСБ (в благоприятной обстановке), во времяхирургической обработки раны (см.). Однако окончательную остановку кровотечения на данном этапе мед. эвакуации проводят гл. обр. путем перевязки обоих концов поврежденного сосуда в сочетании с фасциотомией для уменьшения посттравматического отека конечности. Для предупреждения острой ишемии конечности после перевязки магистральной артерии вводят паравазально или в периферический конец сосуда 40— 50 мл 1% р-ра новокаина. Иногда для предупреждения развития гангрены конечности, при некомпенсированной ишемии и невозможности восстановления проходимости сосуда с помощью С. ш. производят временное шунтирование (соединение) концов поврежденного сосуда пластмассовым эндовазальным протезом (см.Шунтирование кровеносных сосудов), что позволяет сохранить кровообращение в конечности при транспортировке пострадавшего в специализированное леч. учреждение. Если при некомпенсированной острой ишемии невозможно наложить временный шунт, то лучше лигировать сосуд (см.Перевязка кровеносных сосудов), т. к. ишемические расстройства на периферии конечности развиваются медленнее, чем при наложенном кровоостанавливающем жгуте.

Восстановительные операции на сосудах производят в МСБ крайне редко, лишь при боковом их повреждении.

На этапе специализированной мед. помощи в первую очередь оперируют раненых с возобновившимся кровотечением, с наложенными жгутами, пульсирующей гематомой, а также с явлениями некомпенсированной ишемии после лигирования сосуда и при наложенном на предыдущем этапе эвакуации временном шунте сосуда. При отсутствии противопоказаний накладывают ручной либо (реже) механический С. ш.

С. ш. противопоказан при нежизнеспособности конечности и необратимой ее ишемии, инфекционных осложнениях раны, тяжелом общем состоянии раненого, больших дефектах мягких тканей.

По опыту Великой Отечественной войны 1941 —1945 гг. лишь у 1,2% раненых с повреждением сосудов отсутствовали осложнения. Наиболее частыми осложнениями былишок (см.), острая кровопотеря,раневая инфекция (см.), ишемические расстройства. Среди причин летальных исходов после ранения сосудов на случаи кровопотери и анаэробной инфекции приходилось 45% . Частота развития аневризм сосудов после наложения сосудистого шва во время второй мировой войны сократилась с 65,6% (в начале) до 9,15% (в конце).

Согласно данным М. И. Лыткина и В. П. Коломийца (1973), исходы наложения С. ш. в условиях войны близки к результатам, достигнутым в мирное время при острой травме магистральных сосудов. Наиболее частыми осложнениями операций с наложением С. ш. являются кровотечение, тромбоз и гнойная инфекция раны. В целях профилактики таких осложнений предлагается использовать в первые дни после операцииантикоагулянты (см.) и антибактериальные средства.

Библиография:

Андросов П. И. Механический шов в хирургии сосудов, М., 1960;

Бурденко Н. Н. Основные установки современного учения об огнестрельных ранениях артерий, М., 1942; Корнилов В. А. О восстановлении поврежденных магистральных артерий конечностей при острой ишемии, Хирургия, № 6, с. 30, 1969; Лисицын К. М. и Кохан Е. П. Принципы лечения повреждений магистральных сосудов конечностей, там же, № 6, с. 84, 1978; Лыткин М. И. и Коломиец В. П. Острая травма магистральных кровеносных сосудов, Л., 1973; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 10, с. 393, М., 1964, библиогр.; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 — 1945 гг., т. 19, с. 15 и др., М., 1955; Петровский Б. В. и Крылов В. С. Микрохирургия, М., 1976; Сычеников И. А. Шов и пластика артерий, М., 1980, библиогр.; Экстренная хирургия сосудов, под ред. М. Д. Князева, с. 70, 99, М., 1975; Herz und herznahe Gefasse, hrsg. у. H. G. Borst u. a., B.—N. Y., 1978.

О. С. Белорусов; К. М. Лисицын (воен.).

^

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е изданиематрица судьбы кратко