Срединный нерв [n. medianus (PNA, JNA, BNA)] — длинная ветвь плечевого сплетения, иннервирующая мышцы предплечья и кисти, кожу ладони и ладонной поверхности I — III пальцев и лучевой поверхности IV пальца, а также кожу их тыльной поверхности в области дистальных фаланг.
Анатомия Срединного нерва, зоны и объекты его иннервации подробно были изучены в 18—19 вв. В. Л. Грубером, Ф. Генле, Краузе (К. F. T. Krause). В 20 в. Борхардт и Вясменский (M. Borchardt, Wjasmenski), А. В. Триумфов, A. H. Максименков представили данные о пучковом строении нерва, связях его с соседними нервами, количестве и соотношении составляющих Срединный нерв нервных волокон.
Анатомия
Срединный нерв формируется медиальным (radix med.) и латеральным (radix lat.) корешками соответственно из медиального и латерального пучков подключичной частиплечевого сплетения (см.). Указанные корешки охватывают плечевую артерию и соединяются, образуя ствол С. н. Соединение корешков С. н. может происходить на различных уровнях — от подмышечной ямки, где пучки охватывают подмышечную артерию, до нижней трети плеча, где пучки окружают плечевую артерию, причем в 25% наблюдений петля («вилка») С. н. может быть и двойной (см. цветн. табл. к ст.Локтевой нерв,Лучевой нерв, рис. 1, 2, 4). В 80% случаев нервные волокна С. н. принадлежат C5— Th1, в 20% случаев — C6 — Th1. На уровне верхней трети плеча С. н. содержит от 1 до 24 пучков нервных волокон (в среднем 12) и до 38 на уровне локтевой ямки, где происходит внутриствольное формирование мышечных ветвей — до 38 пучков. Количество нервных волокон в С. н. колеблется в значительных пределах (см.Нервы). Так, на середине плеча насчитывается 19—32 тыс. миелиновых и 18—25 тыс. безмиелиновых волокон. Количество миелиновых волокон различного диаметра в С. н. у людей различно: волокон дна м. до 3 мкм — от 3 до 27%, диам. 3,1—5 мкм — от 8 до 24%, 5,1 — 10 мкм — от 54 до 88%, св. 10 мкм — от 0,5 до 10%.
В области плеча Срединный нерв располагается в фасциальном влагалище сосудисто-нервного пучка, находясь в верхней трети плеча спереди и латерально, а в нижней трети — спереди и медиально от плечевой артерии. В локтевой ямке С. н. лежит у медиального края сухожилия двуглавой мышцы плеча, далее подходит под апоневроз двуглавой мышцы плеча, между головками круглого пронатора и на предплечье располагается вместе с сопровождающей его срединной артерией (a. mediana) между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. В нижней трети предплечья С. н. находится в срединной борозде (sulcus medianus), образованной латерально — лучевым сгибателем запястья и медиально — поверхностным сгибателем пальцев; борозда и нерв прикрыты сухожилием длинной ладонной мышцы. На плече С. н., как правило, ветвей не дает, но нередко образует связи с мышечно-кожным нервом (r. communicans cum n. musculocutaneo). Отмечены анатомические варианты, когда С. н. полностью замещает мышечно-кожный нерв; в таких случаях он отдает ветви в области плеча к мышцам-сгибателям — двуглавой, клювовидноплечевой и плечевой. В локтевой ямке С. н. образует суставную ветвь (r. articularis), идущую к локтевому суставу, и мышечные ветви (rr. musculares), идущие к круглому пронатору, длинной ладонной, лучевому сгибателю запястья, плечелоктевой мышце, головке поверхностного сгибателя пальцев. Мышечные нервы могут отходить от С. н. общим стволом, к-рый в последующем отдает мышечные ветви к отдельным мышцам (групповой способ иннервации), или же последовательно, ответвляясь от С. н. к мышцам в виде самостоятельных нервов (одиночный способ иннервации). В области предплечья от С. н. отходят: передний межкостный нерв (предплечья) [n. interosseus (antebrachii) ant.]; мышечная ветвь к поверхностному сгибателю пальцев, в частности к порции, идущей к указательному пальцу; ладонная ветвь (r. palmaris n. mediani — непостоянно); соединительная ветвь, идущая к локтевому нерву (r. communicans cum n. ulnari),— до 30% наблюдений. Передний межкостный нерв залегает на межкостной перепонке предплечья вместе с одноименными сосудами; он отдает мышечные ветви (rr. musculares) к длинному сгибателю большого пальца кисти, лучевой части глубокого сгибателя пальцев, квадратному пронатору, ветви к костям предплечья, межкостной перепонке предплечья, ветвь к тыльной поверхности лучезапястного сустава. Ладонная ветвь С. н., отходящая в нижней трети предплечья, иннервирует часть кожи ладони. На ладони С. н., пройдя через канал запястья, делится на три общих ладонных пальцевых нерва (nn. digitales palmares communes), к-рые вблизи основания проксимальных фаланг I, II, III пальцев разделяются на 7 собственных ладонных пальцевых нервов (nn. digitales palmares proprii). Эти нервы иннервируют кожу лучевой и локтевой поверхностей I, II, III пальцев и лучевую поверхность IV пальца, а также тыльную поверхность дистальных фаланг этих пальцев. Зоны иннервации кожи ладонной поверхности пальцев непостоянны, наблюдаются наложения зон кожной иннервации срединного и локтевого нервов. От I общего ладонного пальцевого нерва отходят мышечные ветви (rr. musculares) к мышцам тенара или возвышения I пальца ладони — к короткой мышце, отводящей большой палец, поверхностной головке короткого сгибателя большого пальца, мышце, противопоставляющей большой палец; к I, II червеобразнььм мышцам. III общий пальцевой нерв имеет соединительную ветвь с локтевым нервом (r. communicans cum n. ulnari), расположение которой может варьировать.
Патология
Поражения Срединного нерва бывают травматического, компрессионно-ишемического, воспалительного и интоксикационного происхождения. Огнестрельные ранения и механическая травма С. н. возможны на любом уровне от плечевого сплетения до пальцев руки. При бытовых травмах С. н. чаще повреждается на предплечье (особенно в дистальной его трети) в сочетании с переломом костей (почти в половине травм С. н.) или с повреждением сухожилий сгибателей кисти и пальцев (напр., при резаных ранах предплечья) . Компрессионно-ишемическое повреждение С. н. нередко возникает на уровне карпального канала (канал запястья) или в области круглого пронатора предплечья (см.Туннельные синдромы), в результате местного фиброзно-дистрофического процесса, при компрессии С. н. рубцовой тканью в случаях глубоких термических ожогов, после инъекций лекарственных препаратов и др. Ишемия С. н. возможна и при повреждении подмышечной или плечевой артерии. Функции С. н. нарушаются при его первичных опухолях (невриномы, нейрофибромы, липофибромы) или в результате вторичного сдавления ствола нерва опухолями, исходящими из прилежащих к нему тканей (костей, мышц, соединительнотканных образований). Изолированное воспалительное поражение С. н. наблюдается редко; обычно нерв вовлекается в процесс при глубоких флегмонах плеча, предплечья, остеомиелите. Интоксикационные поражения С. н. отмечаются в случаях отравления мышьяковистыми препаратами, ртутью, хлорофосом; при эндогенной интоксикации ветви С. н. поражаются вместе с дистальными разветвлениями других нервов верхней конечности (см.Локтевой нерв,Лучевой нерв,Периферическая нервная система,Полиневрит), напр. при сахарном диабете, хронической почечной недостаточности и др.
Рис. 1. Кисть руки больного с поражением срединного нерва: при попытке сжатия в кулак I, II и III пальцы не сгибаются, I палец не противопоставляется.Рис. 2. Кисть руки больного с поражением срединного нерва ( «обезьянья рука» ): ладонь уплощена вследствие атрофии мышц возвышения большого пальца, I и II червеобразных мышц.Рис. 3. Схематическое изображение зон нарушенной кожной чувствительности на тыльной (а) и ладонной (б) поверхностях кисти при поражении срединного нерва: зоны нарушенной кожной чувствительности заштрихованы.
Клиническая картина поражения Срединного нерва зависит от уровня и степени нарушения его проводимости, а также от индивидуальных особенностей его строения и соединения с соседними нервами. Симптомы поражения С. н. на участке от плечевого сплетения до отхождения мышечной ветви к круглому пронатору одинаковы: нарушение пронации предплечья, ослабление сгибания кисти, I, II и III пальцев (при пробе сжатия в кулак), затруднение разгибания дистальных и средних фаланг II и III пальцев, сгибания и противопоставления большого пальца, приведения и отведения II и III пальцев (рис. 1); наиболее отчетливая атрофия мышц в области возвышения I пальца, а также I и II червеобразных мышц (mm. lumbricales), вследствие чего ладонь уплощается, I палец вплотную приводится (в одной плоскости) ко II пальцу, что придает кисти своеобразный вид — так наз. обезьянья рука (рис. 2). Зоны нарушения кожной чувствительности (анестезии) обнаруживаются при поражении С. н. на ладонной и тыльной поверхностях дистальных и частично средних фаланг II, III и лучевой поверхности IV пальцев (рис. 3), наблюдается гипестезия кожи ладонной поверхности I пальца и лучевой поверхности кисти (в этой зоне возможна гиперпатия); глубокая чувствительность нарушается в межфаланговых суставах II и реже III пальца, вибрационная — в дистальных и средних фалангах II и III пальцев.
При поражениях С. н. на уровне предплечья двигательные расстройства ограничиваются только лучезапястным суставом и пальцами руки; невозможны сгибание и противопоставление большого пальца, приведение и отведение II и III пальцев, разгибание дистальных и средних фаланг этих пальцев, ослаблено сгибание кисти; расстройства чувствительности выражены более отчетливо, чем при повреждении С. н. на плече. Для частичного нарушения проводимости С. н. характерны полусогнутая кисть, полусогнутые и приведенные пальцы, иногда резко выраженные экстензия кисти и пальцев, гипестезия с гиперпатией, болезненная тугоподвижность в лучезапястном, пястно-фаланговых и межфаланговых суставах.
Постоянными и выраженными признаками поражения С. н. являются сосудистые и вегетативно-трофические расстройства: цианоз, нарушение потоотделения (при полном нарушении проводимости нерва — ангидроз, при частичном — гипо- или гипергидроз), истончение кожи пальцев, сухость и ломкость ногтей. Изредка развиваются трофические язвы на дистальных фалангах II и III пальцев. Почти постоянным симптомом поражения С. н. являются интенсивные и упорные боли в кисти и пальцах (в зоне гипестезии). Более чем в 1/4 наблюдений боли приобретают характеркаузалгии (см.). Наиболее тяжелые формы каузалгии наблюдают при частичном повреждении нерва и при сочетанном (повреждение кости и кровеносных сосудов).
Для выявления пареза мышц, иннервируемых Срединным нервом, применяют следующие тесты: сжатие кисти в кулак — II и III пальцы сгибаются недостаточно и не упираются в ладонь; прижатие кисти к столу ладонью вниз — невозможность произвести царапающее движение II пальцем; сгибание дистальных фаланг I и II пальцев — невозможность коснуться кончиком большого пальца дистальной фаланги указательного. Для диагностики уровня поражения С. н. применяют поколачивание по ходу нерва — иногда при перкуссии на уровне поражения возникают боль и парестезии в I — IV пальцах и в области ладони. Степень повреждения нерва определяют с помощью электрофизиологических методов исследования (см.Хронаксиметрия,Электромиография).
Рис. 4. Схематическое изображение оперативных доступов (жирные сплошные линии) к срединному нерву: проекция срединного нерва показана пунктиром.
Лечение поражения С. н. определяется характером вызвавшего его патологического воздействия. Консервативное лечение аналогично лечению при повреждениях других периферических нервов руки и направлено на стимуляцию регенерации нерва и устранение болевого синдрома. Оперативное вмешательство производят при разрыве С. н., его опухолях, компрессии нерва костной мозолью, опухолями, исходящими из окружающих тканей, при ишемии и компрессии ствола нерва в патологически измененных костно-фиброзных каналах, а также при выраженном и упорном болевом синдроме. Операции проводятся в специальных стационарах с использованием микронейрохирургического инструментария и оптики (см.Микрохирургия). Принципы лечения и технику проведения операций при поражениях периферических нервов руки — см. Локтевой нерв, Лучевой нерв. Оперативные доступы к С. н. на различных уровнях показаны на рис. 4. Противопоказанием к операции являются отдаленный срок после травмы, выраженная атрофия мышц, необратимые изменения в сухожильносвязочном аппарате с неустранимой тугоподвижностыо или анкилозами в суставах кисти и пальцев. Профилактика болевых синдромов при повреждении С. н. заключается в профилактике спаечного процесса при первичных и отсроченных операциях восстановления целости нерва (окутывание нерва пленкой, жировой тканью, мышцей на ножке и др.). Оперативное лечение уже возникших болевых синдромов, особенно каузалгий, состоит в ганглиоэктомии (удалении звездчатого, Th2 — Th3 узлов симпатического ствола), рамикотомии (см.Ганглиэктомия,Рамикотомия).
При компрессии нерва в канале запястья операция заключается в рассечении поперечной связки запястья и декомпрессии С. н. Послеоперационная фиксация конечности обеспечивает сохранность эпиневральных и фасцикулярных швов.
Эффективность операций восстановления нерва зависит от сроков операции после травмы, атравматичности манипуляций на нерве, точности сопоставления без натяжения концов нерва и сшивания нейрофибрилл (см.Нервный шов). Применение совр. микрохирургических методов интерфасцикулярного шва способствует полноценному восстановлению функций руки у большинства больных с повреждением Срединного нерва.
Библиография: Вишневский А. С. и Максименков А. Н. Атлас периферической нервной и венозной систем, Л., 1949; Внутриствольное строение периферических нервов, под ред. А. Н. Максименкова, Л., 1963; Григорович К. А. Хирургическое лечение повреждений нервов, Л., 1981, библиогр.; Извеков О. Н. Результаты шва срединного и локтевого нервов при разных сроках оперативного вмешательства, Вестн. хир., т. 101, № 7, с. 78, 1968, библиогр.; Карчикян С. И. Травматические поражения периферических нервов, Л., 1962; Кованов В. В. и Травин А. А. Хирургическая анатомия верхних конечностей, М., 1965; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 — 1945 гг., т. 20, с. 124, М., 1952; Райе Р. Э. Гомопластика срединного нерва, в кн.: Пластические операции в детск. травмат. и ортоп., под ред. П. Я. Фищенко, с. 83, Л., 1974; Триумфов А. В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы, Л., 1974; Филиппова Р. П., Нейман Л. Б. и Рунд И. Р. Отдаленные результаты шва срединного нерва, Ортоп. и травмат., № 9, с. 39, 1975, библиогр.; Bauman Т. D. а. о. The acute carpal tunnel syndrome, Clin. Orthop., v. 156, p. 151, 1981; Bonnel F. e. a. Bases anatomiques de la chirurgie fasciculaire du nerf median au poignet, Ann. Chir., t. 34, p. 707, 1980; Borchardt M. u. Wjasmenski. Der Nervus medianus, Beitr. klin. Chir., Bd 107, S. 475, 553, 1917; Drosler F. u. Johannes A. Seltener Fall einer fibro-lipoma-tosen Hypertrophie des Nervus medianus, Z. arztl. Fortbild., Bd 72, S. 955, 1978; Figueiredo U. M. a. Hooper G. Abnormal course of the median nerve associated with an anomalous belly of flexor digitorum superficialis, Hand, v. 12, p. 273, 1980; Galassi E. e. a. La persistenza dell’ arteria mediana, una possibile causa di sindrome del tunnel carpale, Riv. Neurol., v. 50, p. 159, 1980; J org J., Gerhard H. u. Leliniann H. J. Somatosensorische Reizant-wortpotentiale bei Normalpersonen nach Einzel- und Doppelstimulation des N. Medianus, EEG EMG (Stuttg.), Bd 11, S. 211, 1980; Kamal A.S. a. Austin R. T. Dislocation of the median nerve and brachial artery in supracondylar fractures of the humerus, Injury, v. 12, p. 161, 1980; Merrem G. u. Goldhahn W. E. Neurochirurgische Operationen, Lpz., 1966; Nather A., Chacha P. B. a. Lim P. Acute carpal tunnel syndrome secondary to thrombosis of a persistent median artery (with high division of the median nerve), Ann. Acad. Med. Singapore, v. 9, p. 118, 1980; Perneczky G. Etude anatomique des varietgs du nerf median dans le canal carpien et ses consequences cliniques, Neurochirurgie, t. 26, p. 77, 1980; Seddon H. J. Surgical disorders of the peripheral nerves, Edinburgh, 1972.
Д. К. Богородинский, А. А. Скоромец; С. С. Михайлов (ан.), В. С. Михайловский (нейрохир.).
^
Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание22 матрицы судьбы