ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ

Содержание

• 1Этиология и патогенез
• 2Клиническая картина
• 3Осложнения
• 4Диагноз
• 5Лечение
• 6Прогноз
• 7Профилактика

Этиология и патогенез

В основе заболевания лежит понижение мышечного тонуса прямой кишки, мускулатуры тазового дна и заднего прохода, а также недостаточность подвешивающего и поддерживающего кишку фасциально-связочного аппарата. В условиях физиол, повышения внутрибрюшного давления при акте дефекации или физ. напряжении атоничные, расслабленные ткани не в состоянии оказать достаточного сопротивления, и остро или постепенно наступает выпадение органа. В происхождении В. п. к. у детей большое значение имеют возрастные анатомические особенности: большая, чем у взрослых, подвижность прямой кишки, слабо выраженный крестцово-копчиковый изгиб, в результате чего прямая кишка расположена более вертикально. Причинами В. п. к. у детей могут быть острые жел.-киш. заболевания, коклюш, а также недостаточный контроль со стороны взрослых за дефекацией (дети подолгу сидят на горшке).

У взрослых расслабление фиксирующих прямую кишку мышечно-фасциальных образований чаще всего возникает вследствие предшествующих острых (брюшной тиф, дизентерия) или хрон, кишечных заболеваний. Реже изменения в мышцах тазового дна или сфинктера могут наступить в результате травмы промежности, в частности у женщин после тяжелых родов; при этом иногда возникает сочетанное выпадение матки и прямой кишки.

Непосредственной причиной В.п.к. является чрезмерное повышение внутрибрюшного давления (тяжелый физ. труд, усиленное натуживание при поносах или запорах, при затрудненном мочеиспускании или упорном кашле).

Известную роль в механизме В. п. к. отводят анатомо-топографическим особенностям, обусловливающим избыточную подвижность кишки (глубокое расположение прямокишечноматочного пли прямокишечно-пузырного углубления; вертикальное стояние копчика или малая вогнутость крестца, характерные для мужского таза; большая длина сигмовидной кишки и ее брыжейки).

Клиническая картина

Рис. 1. Четыре формы выпадения прямой кишки: 1 — выпадение слизистой оболочки (в отличие от выпадения внутренних геморроидальных узлов, выпавший участок имеет форму розетки без четкого деления на узлы); 2 — выпадение заднего прохода (изолированное выпадение промежностного отдела прямой кишки); 3 — выпадение прямой кишки (верхний отдел прямой кишки внедряется в фиксированный нижний отдел и выходит за пределы заднего прохода); 4 — выпадение прямой кишки и заднего прохода (вся прямая кишка вместе с промежностным отделом вывернута наружу). Вверху справа — схематическое изображение выпадения прямой кишки в разрезе.

Соответственно степени выраженности патологоанатомических изменений различают 4 формы заболевания (рис. 1: 1, 2, 3, 4): выпадение слизистой оболочки заднего прохода, выпадение заднего прохода (prolapsus ani), выпадение прямой кишки при невыпадающем заднем проходе (собственно prolapsus recti), выпадение заднего прохода и прямой кишки (prolapsus ani et recti). Выпадение слизистой оболочки заднего прохода, возникающее чаще у детей, реже у взрослых при длительно существующем геморрое, проявляется выпячиванием из анального отверстия венчика слизистой оболочки ярко-красного цвета. Длина выпадающего участка невелика (от 1 до 3—4 см); при пальпации он представляется мягким, тонкостенным. Выпавшая слизистая оболочка обычно вправляется самостоятельно, реже больной прибегает к ручному ее вправлению. При сохраненном тонусе сфинктера может наблюдаться ущемление выпавшего участка кишки, сопровождающееся его резким отеком и значительными болями.

В дальнейшем происходит расслабление сфинктера, что ведет к недержанию газов и кала, а затем к развитию второй формы заболевания — выпадению всех слоев стенки анального отдела кишки. Выпадающая часть имеет вид усеченного конуса длиной не больше 4—5 см; слизистая оболочка ее переходит в кожу заднего прохода. Эта форма либо остается стойкой, либо прогрессирует за счет выпадения вышележащих отделов кишки, и заболевание переходит в третью форму.

Третья форма — собственно prolapsus recti,— по мнению ряда авторов, связана гл. обр. с избыточной подвижностью прямой кишки при достаточном еще тонусе сфинктера. Выпадающий конусовидный или цилиндрический участок обычно длиннее, чем при prolapsus ani, слизистая оболочка его переходит в слизистую оболочку невыпавшего анального отдела, между кишкой и задним проходом остается щель глубиной до 4 см. Эта форма не стабильна, в дальнейшем почти всегда выпадает и задний проход.

Четвертая форма — prolapsus ani et recti — развивается, как правило, вторично. Для этой формы характерны: значительная, не менее 15 см, длина выпавшего участка и непосредственный переход его слизистой оболочки в кожу. Выпавшая часть имеет конфигурацию рога, а иногда шаровидна. Последнее обычно указывает на внедрение в пролабированные ткани нижнего отдела дугласова пространства с его содержимым — кишечными петлями, яичниками и др. В этих особо тяжелых случаях говорят о грыже прямой кишки (rectocele) или же о промежностно-прямокишечной грыже (Н. И. Напалков, 1907). Выпавшая неущемленная кишка имеет эластическую мясистую консистенцию, слизистая оболочка складчатая, розового цвета.

Вправление выпавшей кишки может наступать самостоятельно при расслаблении, глубоком вдохе и втягивании живота, горизонтальном или коленно-локтевом положении больного. Многие больные вынуждены прибегать к ручному вправлению. Пальцевое исследование часто выявляет значительное расслабление сфинктера. В целях объективной оценки степени атонии сфинктера были предложены различные виды сфинктероманометров.

По степени выраженности функциональных нарушений различают четыре стадии (степени) В. п. к. В I стадии кишка выпадает лишь при дефекации, вправляется самостоятельно, сфинктер сохраняет обычный тонус или расслаблен весьма незначительно. II стадия характеризуется выпадением кишки при различных физических напряжениях, значительным снижением тонуса сфинктера, недержанием газов, а иногда и кала, необходимостью ручного вправления кишки.

При III стадии выпадение кишки наступает при самом незначительном напряжении брюшного пресса, сопровождается постоянным недержанием кала и газов. При IV стадии вправленная кишка тотчас выпадает вновь при вставании больного, а иногда и в горизонтальном положении.

Осложнения

Осложнения — воспалительные изменения слизистой оболочки выпадающего отрезка прямой кишки (гиперемия и отек, реже изъязвление). В этих случаях больные отмечают обильное выделение слизи из заднего прохода, чувство зуда и жжения, а при наличии изъязвления — боли и кровянисто-гнойное отделяемое. Реже возникает ущемление выпавшего участка, к-рое сопровождается сильными болями, отеком и цианозом, а в особо тяжелых случаях частичным или полным некрозом выпавшей кишки. Наиболее опасно ущемление промежностнопрямокишечной грыжи, грозящее развитием острой кишечной непроходимости и перитонита (см.Непроходимость кишечника,Перитонит). Описаны единичные случаи разрыва выпавшей кишки.

Диагноз

Диагноз не труден и обычно ставится на основании жалоб больного и физикального исследования без применения каких-либо дополнительных специальных методов.

Дифференцировать В. п. к. следует с выпадением внутренних геморроидальных узлов, полипов, кишечного инвагината. Выпавшие геморроидальные узлы имеют синевато-багровый цвет и форму бугристой розетки. Выпадение полипа прямой кишки, чаще наблюдаемое у детей, характеризуется выпячиванием из заднего прохода отдельного образования, имеющего ножку и покрытого неизмененной слизистой оболочкой. Выпадение через задний проход кишечного инвагината встречается крайне редко, почти исключительно у детей и сопровождается всеми характерными симптомами инвагинации кишок (см.Непроходимость кишечника). Пальцевое исследование в этих случаях обнаруживает глубокую щель между инвагинатом и стенками прямой кишки. Выпадающая раковая опухоль кишки имеет столь типичный внешний вид и плотную хрящевую консистенцию, что ошибиться в диагнозе практически невозможно.

Лечение

В начальной стадии В. п. к. может быть испробован комплекс консервативных мероприятий, включающий леч. гимнастику, курс инъекций стрихнина, физиотерапевтические процедуры, напр,дарсонвализация (см.).

Рис. 2. Схема введения 70% этилового спирта в параректальную клетчатку для лечения выпадения прямой кишки у детей. Спирт вводится инъекционными иглами из трех точек на глубину 5—6 см, сбоку и сзади от прямой кишки, снаружи от анального сфинктера.

Лечение В. п.к. у детей начинают с консервативных мероприятий. Для укрепления мышц тазового дна применяют сидячие ванны, леч. физкультуру, стимуляцию мышц промежности аппаратом АМС-3, токи д’Арсонваля, электрофорез со стрихнином. Назначают рациональный пищевой режим (высококалорийное питание с малым количеством балластных веществ), вазелиновое масло внутрь по 1 стол. л. 3—4 раза в день, очистительные клизмы. Запрещают высаживать ребенка на горшок: больной должен испражняться лежа на боку. При выпадении кишки ее вправляют, кладут ребенка на живот и сводят ягодицы полоской лейкопластыря. Такое лечение в течение 3—6 мес. в большинстве случаев (до 97%) приводит к выздоровлению. Если же В. п. к. рецидивирует, применяют инъекции 70% этилового спирта в параректальную клетчатку (В. И. Разумовский): инфильтрируют клетчатку из трех точек (рис. 2) на глубину до 5—6 см. Количество спирта на одну инъекцию определяют из расчета 1,5 мл на 1 кг веса ребенка, но не более 30 мл. Выздоровление наступает после одной-двух инъекций. Интервал между повторными инъекциями — 3 нед. Если консервативное лечение безуспешно, что бывает редко, показано оперативное вмешательство. У детей применяют наиболее простые методы, напр, операция по Тиршу (для сужения анального отверстия используют капроновую нить). При ущемлении выпавшей кишки под местным обезболиванием или под наркозом предпринимают попытку ее вправления. Ведение больных с запущенным ущемлением аналогично лечению ущемленногогеморроя (см.). При ущемлении промежностнопрямокишечной грыжи показана экстренная операция с доступом через брюшную полость.

У взрослых при безуспешности консервативного лечения в I стадии и при II—IV стадиях В.п.к. показано хирургическое вмешательство. Склерозирующая терапия у взрослых не должна применяться из-за малой эффективности и возможности тяжелых осложнений.

Существует более 100 видов операций при В. п. к. Все они могут быть разделены на 3 группы: 1) пластические вмешательства, направленные на укрепление мускулатуры тазового дна и сфинктера; 2) операции фиксации кишки к костям таза или к брюшной стенке; 3) резекция кишки.

Рис. 3. Схема резекции слизистой оболочки прямой кишки по Склифосовскому — Рену — Делорму — Биру: 1 — после удаления слизистой оболочки выпавшей части прямой кишки на обнаженную мышечную стенку ее наложены сборивающие швы, которые захватывают края разреза слизистой оболочки; 2 — то же в разрезе (пунктиром указана граница удаления слизистой оболочки); 3 — сборивающие швы завязаны, образован мышечный валик; 4 — край слизистой оболочки сшит по окружности с кожным краем разреза.

Резекция всей выпавшей прямой кишки производится только при некрозе выпавшей кишки; иногда применяется резекция выпадающей слизистой оболочки с гофрировкой мышечного слоя кишки по Склифосовскому — Рену — Делорму — Биру (рис. 3).

Рис. 4. Сужение заднепроходного отверстия полоской фасции по Пайру: 1 — проведение полоски фасции под кожей полуокружности заднего прохода; 2 — полоска фасции проведена с обеих сторон от ануса и фиксирована под контролем пальца швами.

При выпадении слизистой оболочки и начальных формах В. п. к. прибегают к операциям укрепления сфинктера и сужения заднего прохода по принципу операции Тирша, который проводил серебряную проволоку под кожей вокруг наружного жома и завязывал ее под контролем пальца. Другие авторы использовали вместо проволоки шелковую нить (Г. Кюттнер), кожный лоскут по способу «cutis sub cute» (Н.Н. Соколов), мышечную ленту (И. Л. Файерман, Ф. М. Плоткини Г. А. Рихтер), полоску широкой фасции бедра по Э. Пайру (рис. 4) и Киршнеру (М. Kirschner).

Мышечная пластика сфинктера заднего прохода (проктопластика), предложенная рядом хирургов для лечения В. п. к., применяется редко. Наибольшей известностью в этой группе вмешательств пользуется операция Цастрова, при к-рой наружный сфинктер заднего прохода усиливается перемещенными мышечными лоскутами, выкроенными из больших ягодичных мышц.

Рис. 5. Пластика тазового дна по Брайцеву. Шелковыми швами в поперечном направлении захвачены края mm. levatores ani и мобилизованной передней стенки прямой кишки.

Прибегают также и к пластике тазового дна путем наложения сборчатых (рифных) швов на мышцы, поднимающие задний проход (m. levator ani), с подшиванием их к стенке кишки по В. Р. Брайцеву (рис. 5). Н. И. Напалков дополнял это вмешательство ушиванием дугласова кармана со стороны промежности. Операция Герзуни — поворот прямой кишки на 180° вокруг продольной оси — не нашла распространения.

Большинство хирургов признает наиболее эффективной операцию проктопексии — фиксацию тазового отдела прямой кишки в натянутом ее положении к передней продольной связке позвоночника в области мыса по способу Зеренина—Кюммелля или к передней стенке живота с помощью ленты из апоневроза наружной косой мышцы (А. Г. Радзиевский, Г. П. Ковтунович). Используют также полоски из аллопластических материалов (тефлон, лавсан), к-рыми фиксируют тазовый отдел кишки к связкам крестца и позвоночника. Широко применяют комбинации внутрибрюшной фиксации кишки с укреплением сфинктера и тазового дна. Такие комбинированные методы всегда показаны при прямокишечно-промежностной грыже.

Прогноз

Прогноз для жизни при В. п. к. благоприятен. Заболевание обычно не сопровождается развитием опасных для жизни осложнений. Однако у взрослых консервативное лечение, как правило, не эффективно, заболевание склонно к постепенному прогрессированию. При выраженных функциональных нарушениях (II — IV стадии) В. п. к. приводит к полной нетрудоспособности, присоединяющееся недержание газов и кала создает невыносимые условия для жизни больного в обществе, тяжело отражается на психике больных.

Профилактика

Профилактика заключается в предупреждении развития дистрофических процессов в стенке прямой кишки и поддерживающей ее мускулатуре, а следовательно, в активном, настойчивом лечении острых и хронических кишечных заболеваний и в общеукрепляющем режиме. В профилактике В. п. к. у детей, помимо этих мероприятий, большое значение имеет разъяснительная работа с родителями и персоналом детских яслей и садов о вредности длительного сидения ребенка на горшке.

См. такжеПрямая кишка.

Библиогр.: Аведисов С. С. Выпадение прямой кишки, М., 1963, библиогр.; Аминев А. М. Руководство по проктологии, т. 2, с. 202, Куйбышев, 1971, библиогр.; Басс М. М. и Ситковский Я. Б. Заболевания и повреждения прямой кишки у детей, с. 60, М., 1968; Брайцев В. Р. Заболевания прямой кишки, М., 1952; Даниель-Бек К. В. Выпадение прямой кишки и его лечение, М., 1958, библиогр.; Ленюшкин А. И. и Лихтен М. Я. Детская амбулаторно-поликлиническая хирургия, с. 352, М., 1967; Напалков Н. И. Выпадение прямой кишки, М., 1907, библиогр.; Подоляк Г. А. Выпадение прямой кишки, Л., 1966, библиогр.; Goligher J. С. Surgery of the anuc, rectum and colon, L., 19 75, bibliogr.; MandacheF. Chirurgie des Rektum, B., 1974; SwintonN. W. a. Scherer W. P. Complete rectal prolapse or procidentia, Geriatrics, v. 23, p. 113, 1968.

К. В. Даниель-Бек, А. И. Ленюшкин.

^

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е изданиекниги матрицы судьбы