Жёлчные свищи — патологические или искусственно созданные длительно существующие ходы (каналы), через которые желчь из желчевыводящих путей выделяется наружу или поступает в соседние полые органы или полости.

В зависимости от того, куда вытекает желчь, Жёлчные свищи делят на наружные, внутренние и комбинированные.

Наружные желчные свищи

Наружные желчные свищи наиболее важны в практическом отношении. Среди них по механизму образования различают: 1) самопроизвольно возникшие (спонтанные); 2) посттравматические (огнестрельного и неогнестрельного происхождения); 3) послеоперационные (связанные с перенесенным оперативным вмешательством на желчных путях и соседних с ними органах); 4) наложенные с лечебными целями. Наружные Жёлчные свищи могут быть полными— вся желчь поступает через свищ наружу, и неполными — часть желчи попадает в кишечник. Если к желчи, поступающей через свищ, примешивается кишечное содержимое, то такой свищ наз. смешанным. В зависимости от конфигурации свищевого хода наружные Жёлчные свищи бывают прямые, извилистые или четкообразные. Наличие воспалительных процессов в печени, в брюшной полости или в тканях брюшной стенки свидетельствует о развитии осложненного наружного Жёлчного свища Периодически закрывающиеся и вновь открывающиеся наружные Жёлчные свищи получили название рецидивирующих.

Чаще всего встречаются послеоперационные наружные Ж. с., главной причиной образования которых является незамеченное хирургом нарушение целости желчных протоков или, реже, желчного пузыря при оперативных вмешательствах, особенно если сохраняется препятствие оттоку желчи по внепеченочным желчным протокам.

Наружные Ж. с., возникшие в результате повреждения общего желчного или печеночного протоков во время операций на печени и желчных путях или других органах брюшной полости, как правило, являются наиболее опасными для больных и бывают полными и постоянными, т. е. функционирующими до момента их ликвидации путем оперативного вмешательства.

Наружный Ж. с. может возникнуть и самостоятельно в результате воспалительного процесса, напр, как осложнение острого холецистита перфорацией через брюшную стенку. Обычно наружные Ж. с. открываются на переднюю брюшную стенку.

Наружный Ж. с. может быть создан и искусственно как паллиативное хирургическое пособие при механической желтухе в связи с неоперабельным раком желчевыводящих путей или головки поджелудочной железы со сдавлением общего желчного протока; при атрезии желчных путей у детей и в некоторых других случаях этот свищ является первым этапом радикальной операции для ликвидации обтурационной желтухи и ее последствий.

С лечебной целью наружный Ж. с. в зависимости от показаний может быть наложен на желчный пузырь —холецистостомия (см.), на общий желчный проток —холедохостомия (см.), на общий, правый или левый печеночные протоки — гепатикостомия (см.Желчные протоки) или на один из внутрипеченочных желчных протоков — гепатохолангиостомия (см.Печень, операции). Наиболее часто холецистостомия показана при остром холецистите— в тех случаях, когдахолецистэктомия (см.) опасна из-за тяжелого общего состояния больного или значительных технических трудностей. Для временной декомпрессии при радикальной операции на желчных путях используется холедохостомия.

Клиническая картина у больных с наружными Жёлчными свищами зависит от характера свища (полный или неполный и др.) и длительности его существования. Особенно опасны полные свищи, когда вся желчь изливается наружу. Длительное излияние желчи наружу вызывает значительные потери жидкости и электролитов (калия, кальция, фосфора, хлора, магния) и приводит к серьезным нарушениям водно-солевого баланса и процесса пищеварения. Этот симптомокомплекс получил название ахолии. Ахолия характеризуется потерей веса, снижением аппетита, рвотой, повышенной кровоточивостью, гипохромной анемией, остеопорозом, выпадением волос, трофическими кожными расстройствами, авитаминозом А, В, D, E, К.

Общее состояние больных с самопроизвольно возникшим неполным наружным Ж. с. обычно не бывает тяжелым; в таких случаях через свищ вместе с желчью часто выделяется гной, а иногда и конкременты. При посттравматических (огнестрельных) наружных Ж. с. количество выделяемой желчи обычно невелико, нередко наблюдается превращение Ж. с. в гнойно-желчный, а затем в гнойный. Если при этом не развивается гнойных осложнений в печени или в поддиафрагмальном пространстве, то такие раненые быстро поправляются.

Рис. 1. Фистулограмма неполного наружного желчного свища: 1 — свищевой канал (остаток пузырного протока), контрастированный через дренажную трубку (на рисунке трубка слева); 2 — камень в общем желчном протоке.

Диагноз наружного Жёлчного свища обычно устанавливается без труда на основании истечения из свищажелчи (см.), однако определить с достоверностью, откуда исходит свищ, удается после рентгенологического исследования (рис. 1). Одним из самых простых и информативных методов являетсяфистулография (см.), позволяющая получить ценные данные.

Консервативноелечение Ж. с. может обеспечить лишь временный эффект. Длительное существование наружного Ж. с. всегда свидетельствует о наличии серьезных патологических изменений в желчевыводящей системе,— чаще всего непроходимости печеночного или общего желчных протоков, поэтому подавляющее число больных с Ж. с. подлежит оперативному лечению. Характер операции по поводу наружного Ж. с. зависит от вида препятствия нормальному оттоку желчи (стриктура, камни, опухоль и пр.). Целью операции является создание или восстановление пути для свободного поступления желчи в кишечник с помощью различного типа внутренних билиодигестивных анастомозов, иссечения стриктуры или опухоли с анастомозированием желчного протока конец в конец, пластики на погружном дренаже и других приемов. Выбор оперативного вмешательства при наружных Ж. с. зависит от состояния желчных протоков у больного. Если случайные повреждения желчных ходов во время предыдущей операции не вызвали большого дефекта общего желчного протока, то следует стремиться к восстановлению его целости на скрытом дренаже. Восстановление проходимости общего желчного протока путем сшивания конец в конец признается многими хирургами лучшим методом лечения наружных Ж. с. (см.Желчные протоки, повреждения, операции).

Если наружный Ж. с. образовался в результате повреждения общего желчного протока во время резекции желудка и восстановление его целости затруднено, то технически самой простой операцией ликвидации наружного Ж. с. будет создание соустья между желчным пузырем и петлей тонкой кишки. В ряде случаев при удаленном желчном пузыре и при облитерации дистального отрезка общего желчного протока приходится прибегать к наложению анастомозов между печеночными протоками и различными отделами жел.-киш. тракта. Среди подобных операций наиболее распространенными являютсягепатикодуоденостомия (см.) и гепатикоэнтеростомия (см. Желчные протоки, операции).

Рис. 2. Схематическое изображение некоторых этапов операции подкожной холефистулоэнтеростомии: а — мобилизация участка «свободного» сегмента тощей кишки с сохраненными питающими сосудами после наложения анастомоза конец в бок между проксимальным отделом тощей кишки и ее свободным участком; справа вверху — первый этап операции; б — мобилизованный участок тощей кишки подготовлен для введения в подкожный туннель к наружному желчному свищу; слева внизу — наложение швов между отсепарованным устьем свищевого хода и свободным участком тощей кишки; справа вверху — операция завершена; 1 — линия разреза, окаймляющего наружный желчный свищ; 2 — линия верхнесрединного разреза; 3 — наружное отверстие свища; 4 — мобилизованный участок тощей кишки; 5 — проксимальный участок тощей кишки; 6 — межкишечный анастомоз; 7 — брыжейка с сохраненными кровеносными сосудами; 8 — желудок; 9 —анастомоз между мобилизованным участком тощей кишки и желчным свищевым ходом.

В ряде случаев наложение внутрибрюшинных анастомозов желчных протоков с пищеварительным каналом с целью ликвидации наружных Жёлчных свищей становится абсолютно невыполнимым, и тогда у больных со стойкими полными наружными Ж. с. производят подкожную холефистулоэнтеростомию по методу Смирнова (рис. 2).

Техника операции. Из верхней срединной лапаротомии производится мобилизация участка тощей кишки длиной в 35—40 см с сохранением питающих сосудов. Мобилизованная петля пересекается и проводится через подготовленный подкожный туннель по направлению к Ж. с. Накладывается подкожный анастомоз по типу конец в бок между отсепарованным свищевым ходом и свободным участком тонкой кишки. Непрерывность кишечника восстанавливается анастомозом конец в бок между оральным отделом тощей кишки и свободным участком ее.

Внутренние желчные свищи

Внутренние желчные свищи могут сообщать между собой желчные пути (билио-билиарные), желчные пути с желудком или близлежащими участками кишечника (билиодигестивные), с бронхами (желчно-бронхиальные). Спонтанные внутренние Ж. с. обычно образуются вследствие разрушения патологическим процессом стенок полых органов, спаявшихся с желчными протоками или желчным пузырем. Это осложнение может развиться при желчнокаменной болезни, эхинококкозе, злокачественных опухолях, актиномикозе толстой кишки и других заболеваниях. Они могут образоваться при язвенной болезни в результате пенетрации и перфорации язвы в желчные пути. Наиболее часто внутренние Ж. с. возникают между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой (холецистодуоденальные Ж. с.), общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой (холедоходуоденальные Ж. с.), между желчным пузырем и поперечной ободочной кишкой.

С лечебной целью внутренние Ж. с. накладываются, как правило, для создания обходного пути оттока желчи при наличии неустранимых препятствий: рубцового сужения дистального отдела общего желчного протока, рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска), при индуративном панкреатите, раке головки поджелудочной железы и т. п.

Чаще всего накладывают соустья между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой —холецистодуоденостомия (см.), желчным пузырем и желудком —холецистогастростомия (см.), а также между общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой —холедоходуоденостомия (см.) или общим желчным протоком и тощей кишкой — холедохоеюностомия.

Клинические проявления внутренних Ж. с. обычно маскируются у больных симптомами основного заболевания. Как осложнение внутреннего Ж. с. в связи с забросом содержимого кишечника или желудка в печеночные протоки часто возникаетхолангит (см.), реже абсцессы печени (см. Печень, заболевания). В результате патол, сообщения желчного пузыря с кишечником в кишки могут попадать крупные камни желчного пузыря, что в свою очередь может быть причиной развития обтурационной кишечной непроходимости (см.Непроходимость кишечника).

Рис. 3. Обзорная рентгенограмма области желчного пузыря при внутреннем желчном свище: 1 — воздух в желчных ходах; 2 — газовый пузырь в двенадцатиперстной кишке.

Внутренние Жёлчные свищи легко диагностируются при появлении примеси желчи там, где она в норме не бывает, напр, примесь желчи к мокроте при образовании желчно-бронхиальных свищей. Но основным методом, позволяющим установить наличие внутреннего Ж. с. и его локализацию, является рентгенол, исследование — обзорная рентгеноскопия и рентгенография области печени и желчных путей (рис. 3), при которых может определяться газ в желчных путях, дуоденография в состоянии искусственной гипотонии (см.Дуоденография релаксационная); при желчно-бронхиальных свищах диагноз облегчаетбронхография (см.). Внутривенная холангиография не всегда выявляет внутренний Ж. с., т. к. сброс контрастного вещества через широкое свищевое отверстие препятствует концентрации его в желчных протоках (см.Холеграфия). Позволяет уточнить характер и локализацию Ж. с. холангиография на операционном столе (см.Холангиография).

Оперативное лечение внутренних Жёлчных свищей необходимо только тогда, когда они осложняются развитием холангита, гепатита, абсцесса печени и при желчно-бронхиальных свищах. В тех случаях, когда обеспечен адекватный сброс желчи в кишечник, при отсутствии восходящей инфекции желчных путей их ликвидация нецелесообразна. Операция по поводу внутреннего Ж. с. заключается в разобщении органов, образующих Ж. с., ушивании их стенок, если по характеру заболевания не требуется удаления или резекции этих органов.

См. такжеЖелчнокаменная болезнь,Желчные протоки,Печень.

Библиография: Брегадзе И. Л. и Иванов П. А. Наружные желчные свищи, М., 1965, библиогр.; 3едгенидзе Г. А. и Линденбратeн Л. Д. Неотложная рентгенодиагностика, с. 295, Л., 1957; Кочиашвили В. И. Атлас хирургических вмешательств на желчных путях, М., 1971; Напалков П. Н., Учваткин В. Г. и Артемьева H. Н. Свищи желчных путей, Л., 1976, библиогр.; Петров Б. А. и Гальперин Э. И. Хирургия внепеченочных желчных протоков, М., 1971, библиогр.; Чалганов А. И. Наружные желчные свищи, Сов. мед., №10, с. 113, 1976; Шалимов А. А. и др. Хирургия печени и желчных протоков, Киев, 1975, библиогр.

^

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е изданиерасшифровать матрицу судьбы